Acasa

Informaţii generale

Hemoleucograma completă (analiza generală a sângelui) constă din măsurarea următorilor parametrii:

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând in continuare spre efectuarea altor teste specifice9.

Pregătire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) 4;6;9;19.

Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).

Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori.

Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul sânge/anticoagulant să fie optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sânge) 4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie refrigerată9.

Stabilitate probă – 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule. Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată9.

Metodă de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică9.

Numărul de eritrocite (numărul de celule roşii)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează, din punct de vedere calitativ, populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcţie constând în transportul 02 de la plămân la ţesuturi şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.

Indicaţii – în combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea şi monitorizarea anemiei şi eritrocitozei/policitemiei.

Metodă de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică4;6-8;9;14;16;19.

Valori de referinţă – valori diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1); se exprimă în număr de eritrocite x106/μL (mm3) sau număr de eritrocite x1012/L9.

Semnificaţie clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obţinută doar în corelaţie cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic4;6;14.

1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcţional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor periferice. In practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă7. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametri este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecţia deficitului volumic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de obicei scăzute. Totuşi, în condiţiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină, splenomegalie masivă. In această situaţie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite normale19.

Pentru a identifica cauza anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat şi eventual a măduvei osoase. Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficienţă medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării măduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologică. Pancitopenia poate apărea şi ca urmare a distrucţiei periferice sau sechestrării celulare prin hipersplenism.

2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau hematocritului) determină eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinţa reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă)14.

Clasificarea eritrocitozei14

A. Eritrocitoza/policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul Gaisbőck.

B. Policitemie (eritrocitoză absolută)

Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familialăPolicitemie secundară:

3. Policitemie idiopatică.

Interferenţe 4;6;8;16;19

1. Recoltarea cu pacientul in poziţie culcată determină scăderea numărului de eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute in timpul venopuncţiei determină creşterea numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină). Toate acestea se datorează hemoconcentraţiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezenţa aglutininelor la rece in titru mare determină, dacă sângele este păstrat la temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şiun VEM fals crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt crescute.

6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea numărului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de eritrocite:

Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.

Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate9.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hematocritul se exprimă ca fracţie decimală/ca procent9.

Semnificaţie clinică

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic.

De obicei, atunci cand hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia micro-/macrocitară relaţia poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut8;16.

1. Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic

– creşterea volumului plasmatic (sarcină)

2. Creşterea hematocritului:

– eritrocitoză/policitemie

– hemoconcentratie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie etc.)8

Valori critice -un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces

                             -un Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui6

Interferenţe

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3. In reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţa de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră in calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare, microcitoză4;6;8;16;19.

Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O2 şi CO2. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de sânge.

Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. In tesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO2 în bicarbonat şi ioni de hidrogen. Pe măsura ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de clor6.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. In anumite situaţii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual19.

Indicatii – împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate9.

Valori de referintă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se exprimă în g/L sau g/dL. In cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie19:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”4: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizand următoarea formula:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existenta de anomalii ale indicilor eritrocitari şi aspectul frotiului de sange9.

Semnificatie clinică

1.Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referintă determină aparitia anemiei. Hb trebuie evaluată impreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

In sarcină concentratia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri disproportionate a volumului plasmatic fată de masa eritrocitară19.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decat la adult şi scade continuu in prima săptămană de viată, Hb putand ajunge pană la 9 g/dL in săptămanile 11–12 de viată (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce şi este mai pronuntată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scădere graduală a concentratiei de hemoglobină.

2. Creşterea hemoglobinei apare in eritrocitoză/policitemie. După convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o creştere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiacă şi poate surveni decesul;

                             – o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei6.

Interferente

1. Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferente medicamentoase6

-numeroase medicamente pot scădea Hb;

-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa4;6;8;16;19.

Indici Eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:

                 Hct (%) x 10

VEM =    ——————–

                Nr.Er.(x106/μL)

VEM este determinat prin impărtirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite9.

Valori de referintă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici; valori mai mici la copii pană la 18 ani – vezi anexa 7.1.1)9.

Semnificatie clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. Impreună cu ceilalti indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

Clasificarea anemiilor normocitare

 I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:

II. Anemie asociată cu secretie scăzută de eritropoietină:

III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:

2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizării fierului, precum şi cu unele conditii ereditare. Datorită acestei deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal, ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >157;19.

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afectiuni ale metabolismului fierului:

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:

Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea mai intalnită formă de anemie de pe glob7.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in două grupuri: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice3.

In anemiile megaloblastice3 marca morfologică este reprezentată de prezenta precursorilor eritroizi anormali in măduva osoasă, caracterizati prin dimensiuni crescute şi alterări specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv intarzierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată in timp ce rata diviziunilor celulare este redusă, in consecintă componentele citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul intarzierii intre diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sange care permit diferentierea anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar pană la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamină B12

A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse lactate; mai frecventă la copiii născuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive in fenilcetonurie).

B. Malabsorbtie de vitamină B12:

C. Defecte in tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12:

II. Deficitul de folati

A. Dieta deficitară (prematuri, dieta exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu folati, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool)

B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii in perioada de crestere, anemia hemolitica cronică, boli neoplazice, hipertiroidism

C. Pierderi crescute: dializă cronică

D. Malabsorbtie de folati:

E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F. Defecte mostenite ale transportului şi metabolismului:

III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastică responsivă la tiamină

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom mielodisplazic3;7

Anemiile macrocitare non-megaloblastice7 nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezintă anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt normali; sinteza ADN nu este afectată; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice7

I.  Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică

II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a subiectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 săptămani de abstinentă); VEM reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.

III. Boli hepatice

IV. Sindroame mielodisplazice

V. Anemia mieloftizică

VI. Anemia aplastică

VII. Anemia sideroblastică dobandită

VIII. Anemia diseritropoietică ereditară (tipurile I şi III)

IX. Anemia Diamond-Blackfan

X. Hipotiroidism

Interferente

1. Prezenta de dublă populatie eritrocitară (micro- şi macrocitară, cand se asociază anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In această situatie RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se observă aspectul caracteristic de “curbă cu două cocoaşe”, iar confirmarea prezentei dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dubla populatie este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populatie microcitară hipocromă şi una relativ normocitară) şi anemiei feriprive după inceperea terapiei de substitutie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată (>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicatia cu metanol (şi, in consecintă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, excesul de EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut4;6;8;15;18.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsura a continutului mediu de hemoglobină pe eritrocit

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

                   Hb(g/dL) x 10

HEM =    ——————–

                 Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut; vezi anexa 7.1.1).

Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determină in general, dacă nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativa observată de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-născut)

Interferente

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals crescută)

2. Concentratie crescută de heparină determină HEM fals crescut

3. Prezenta aglutininelor la rece determină HEM fals crescut4;6;8;15;18

Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă de Hb şi volumul de eritrocite)

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9:

                  Hb (g/dL) x 100

CHEM =    ——————–

                       Hct (%)

Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)9.

Semnificatie clinică – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor, dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totuşi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici variază foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.

Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi continutului in Hb al fiecărui eritrocit in parte, CHEM rămane constant in multe afectiuni hematopoietice4;6;8;16;19.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele talasemii)

2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depaşeste valoarea de 37 g/dL; această valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea in continuare a concentratiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinării CHEM depinde de factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferente

1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru mare, prezenta de rulouri

2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals crescute) 4;6;8;16;19

Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză)

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat in functie de prezenta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, existenta a două sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distributie anormală. Distributia VEM intr-o proba este prezentată sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecventa relativă9.

                               Deviatia standard a mărimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) =   ————————————————————-

                                                                  VEM

Valori de referintă – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar9

Semnificatie clinică

RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor, in particular a anemiei microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, in care VEM este scăzut, iar RDW crescut (creşterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier)7. RDW este usor crescut in beta-talasemia minoră cu anemie uşoară4 . Unele studii au arătat că RDW nu diferentiază beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decat dacă este utilizat un cut-off mai mare (17%)4. De asemenea permite diferentierea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut)7;16.

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale)

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut4;6;8;16;19.

Interferente:

1. Alcoolismul creşte RDW

2. Prezenta aglutininelor la rece4;6;8;16

 Reticulocitele

Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele răman in măduvă pană la 4 zile, timp in care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care contin ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet in circulatia periferică in circa 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp in care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribozomii care contin ARN), iar sinteza de Hb incetează. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se colorează in albastru-gri) de volum mai mare decat cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular se colorează cu coloranti supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. In mod normal, in absenta anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informatii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule rosii ca răspuns la o suprasolicitare fiziologică, cum este anemia4;6-8;16;19.

Indicatii:

1. Diferentierea tipurilor de anemii in: neregenerative şi regenerative/hiper-regenerative

2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de sustitutie cu fier, acid folic/vitamina B12

3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, in anemia aplastică indusă de medicamente citotoxice/sau in tratamentul cu eritropoietină

Metoda de determinare

1. Metoda manuală – numărare microscopică

2. Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescentă şi LASER semiconductor

Valori de referintă

Adult: 0.5-2% din nr. total de Er.

Nou-născut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a doua săptămană de viată)

Nr. absolut = 30-120 x 103/μL sau x 109/L.

In prezenta anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut cand se raportează la nr. scăzut de Er al pacientului anemic5;7:

`                                  %Rt x Hct pacientului

% Rt corectat = —————————————-

                                                         45

In continuare trebuie făcută o corectie suplimentară deoarece Rt eliberate sub stimularea intensă a eritropoietinei răman in circulatie un timp aproximativ dublu fată de timpul de supravietuire al Rt normale (aproximativ o zi). Se calculează astfel indicele de productie reticulocitară (IPR)5 din %Rt corectat şi un factor de corectie care depinde de Hct pacientului:

Hct (%)                               Factor de corectie

40-45                                               1.0

35-39                                               1.5

25-34                                               2.0

15-24                                               2.5

<15                                                3.0

IPR = % Rt corectat/factorul de corectie

Un IPR <2 indică un răspuns medular inadecvat, in timp ce un IPR >2 sugerează că măduva osoasă răspunde adecvat gradului de anemie5.

Semnificatie clinică – determinarea nr. relativ sau absolut de Rt reprezintă un indicator important al activitătii eritropoietice medulare, furnizand o apreciere initială dacă anemia se datorează alterării productiei eritrocitare sau pierderii de eritrocite in circulatie (prin sangerare sau hemoliză) 1;4;5.

1. Număr crescut de reticulocite (reticulocitoza): este indicator de eritropoieză regenerativă (cresterea productiei eritrocitare medulare sub actiunea eritropoietinei; sub stimulare maximă măduva poate produce eritrocite de 6-8 ori mai mult fată de rata normală).

Sindroamele hemolitice usoare se pot asocia cu concentratii normale de Hb şi reticulocitoză de 2-5%.

Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoză de >50%.

In hipersplenism este prezentă o anemie hemolitică uşoară cu număr de Rt uşor crescut.

2. Număr scăzut de reticulocite (reticulocitopenia): apare in anemii non-regenerative, cum ar fi deficitul de fier/folat/vitamina B12, aplazia medulară (deficitul persistent de Rt sugerează un prognostic prost), anemia din bolile cronice, insuficienta medulară (anemia mieloftizica).

Determinarea numărului de Rt are importantă in special in anemia normocitară. Anemia microcitară cu feritină şi saturatie a transferinei normale şi nr. de Rt crescut sugerează o hemoglobinopatie. Reticulocitoza in combinatie cu anemia macrocitară sugerează deficit de folat/vitamina B12 partial tratat, iar anemia hemolitică poate fi uşor macrocitară4;5.

Unele analizoare furnizează un parametru suplimentar: fractia reticulocitelor imature (IRF). Stabilirea indexului de maturitate a reticulocitelor furnizează informatii complementare numărului de reticulocite in evaluarea activitătii eritropoietice.

IFR reprezintă procentul de reticulocite care au un continut crescut sau intermediar de ARN.

Valorile de referintă specifice metodei de lucru a laboratorului nostru sunt diferite in functie de sex:

bărbati: 2.3-13.4%

femei: 3.0-15.9%.

Studiile efectuate au arătat faptul că IRF constituie un indicator mai sensibil şi mai specific decat numărul de reticulocite determinat izolat, in următoarele situatii clinice:

Referitor la clasificarea anemiilor, in tabelul de mai jos sunt prezentate modificările numărului absolut de reticulocite şi al FRI in diverse tipuri de anemie:

In concluzie, IRF corelat cu numărul de reticulocite constituie un indicator util al activitătii eritropoietice, furnizand informatii similare cu indicele productiei reticulocitare (IPR), care fiind insă un  parametru calculat şi nu un rezultat al măsurării directe poate fi inlocuit de acestea9.

Numarul de trombocite (numarul de plachete)  

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in măduva osoasă incepand cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şimaturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, două treimi din trombocite se găsesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splină. Trombocitele sunt implicate in hemostază şi in initierea proceselor de reparare tisulară şi vasoconstrictie după injuria vasculară şi in timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi agregarea plachetară avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă rupturile din peretii vaselor mici.

Indicatii

Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, in timpul directionării lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică9.

O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/camp reprezintă ~10000 Tr x106/L. In consecintă, un frotiu normal trebuie să prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp15.

Valori de referintă9 – 150-450 x 103/μL.

Semnificatie clinică

1. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)

A. Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, naştere, administrare de epinefrina

B. Trombocitoza primară:

C. Trombocitoza secundară/reactivă (productia persistentă a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actionează asupra megakariocitelor):

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventă şi poate constitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei şi trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice şi anormale functional. Pacientii cu trombocitoza reactivă pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia şi tromboza sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functional4;13.

2. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventă cauză de sangerare. Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:

A. Distructie accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de trombocitopenie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numărului, mărimii şi maturatiei megakariocitelor medulare

B. Productie scăzută de trombocite:

C. Distributie anormală a trombocitelor:

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imună. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.

Trombocitopenia se asociază clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pană la sangerari gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare. Sangerările spontane sunt rare la >60×103Tr/μL (pot apărea sangerări posttraumatice, postoperatorii) 12;17.

Valori critice

1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum şi trombocitoza la pacienti varstnici şi/sau cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie6

2.  Trombocitopenia <20×103/μL se asociază cu risc de sangerări spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene)6

Interferente

1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, după efort fizic intens, traume

2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei şi in sarcină

3. O falsă trombocitopenie poate fi indicată de analizorul automat şi se datorează unei erori de numărare:

4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare şi citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor4;6;8;16;17;19.

5. Interferente medicamentoase:

Volumul trombocitar mediu (VTM)4;6;16;17 – indică uniformitatea de mărime a populatiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei4;6;16;17

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat după următoarea formulă:

                            PCT (Plachetocrit) (%)

VTM (fL) = ————————————- x1000

                              Nr. trombocite (x103/μL)

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distributiei trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distributiei eritrocitare9

Valori de referintă –  VTM = 7.4-13 fL sau μm3

PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului trombocitar9

Semnificatie clinică – VTM poate fi utilizat impreună cu PDW pentru distingerea conditiilor asociate cu productie scazută de trombocite de cele asociate cu distructie plachetară crescută.

1. VTM crescut:

In general VTM variază invers proportional cu numărul de trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scăzute datorită distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura trombocitopenică idiopatică)16.

VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism şi in bolile mieloproliferative 4;16.

In trombocitopoieza ineficientă asociată cu hematopoieza megaloblastică din deficitul de vitamina B12 şi/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.

VTM poate fi crescut după splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumătorii aterosclerotici (cresterea VTM la fumători a fost propusă ca factor de risc pentru ateroscleroză)4.

Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare după trombocitopenia indusă de alcool4. Există cateva forme de trombocitopenie ereditară caracterizate prin prezenta de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier şi macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominantă (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein)16;19.

In trombocitoză, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asociat cu morfologie anormală) şi normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli inflamatorii etc.)13.

2. VTM scăzut:

Numărul de trombocite şi VTM sunt de obicei scăzute in conditiile asociate cu alterarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastică, chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septică4;16;17. Odată cu ameliorarea tabloului clinic şi refacerea după chimioterapie, VTM creste inaintea cresterii numărului de trombocite.

Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel mărimea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzată de distructia imunologică a plachetelor fată de sindroamele cu splenomegalie4;16.

Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM scăzut4.

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich şi trombocitopenia X-linkată se asociază cu microcitoza trombocitară (VTM ~jumătate fată de valorile normale)10;19.

Există dovezi că VTM se corelează cu tendinta de sangerare la pacientii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM ar putea fi util in aprecierea oportunitătii administrării de transfuzii de trombocite4.

Interferente

Plachetele tind să se măreasca in primele două ore in EDTA, micsorandu-se din nou o dată cu prelungirea stocării probei, făcand dificilă standardizarea măsurătorilor. De aceea interpretarea VTM şi PDW trebuie facută cu precautie16. VTM şi PDW pot avea valori false dacă numărul de Tr este <10000/µL4.

Numărul de leucocite (numărul de celule albe) şi formula leucocitară

Leucocitele se impart in două grupe principale: granulocite şi a-/non-granulocite. Granulocitele sunt denumite astfel datorită prezentei in citoplasmă de granulatii distincte şi se identifică trei tipuri de granulocite in functie de afinitătile de colorare pe frotiul de sange colorat Wright: neutrofile, eozinofile şi bazofile. De asemenea, aceste celule sunt denumite şi leucocite polimorfonucleare datorită nucleului multilobulat. Nongranulocitele care constau din limfocite şi monocite nu contin in general granulatii citoplasmatice distincte şi au nucleul nonlobulat, fiind denumite şi leucocite mononucleare2;4;6;8;12;16;18-20.

Indicatii – evaluarea infectiilor, inflamatiilor, necrozelor tisulare, intoxicatiilor, alergiilor, bolilor mieloproliferative şi limfoproliferative acute şi cronice, tumorilor maligne, depresiei medulare (iradiere, medicamente citotoxice, imunosupresoare, antitiroidiene etc.)6;8;12.

Metoda de determinare – leucocitele sunt determinate de analizorul automat (după ce hematiile sunt lizate, iar leucocitele sunt colorate cu o substantă fluorescentă cu afinitate pentru acizii nucleici) prin metoda de citometrie in flux cu fluorescenta utilizand LASER semiconductor. De asemenea, sunt efectuate două scatergrame bidimensionale. In scatergrama 4 DIFF axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral (respectiv complexitatea internă a celulelor), iar axa y intensitatea fluorescentei laterale (respectiv continutul de acizi nucleici), sunt proiectate cele cinci clase leucocitare şi grupul de umbre eritrocitare, precum şi anumite semnale de avertizare. In scatergrama WBC/BASO axa x reprezintă intensitatea luminii dispersate lateral, iar axa y intensitatea luminii dispersate frontal (respectiv mărimea celulelor) şi sunt proiectate trei grupuri, respectiv grupul de umbre eritrocitare, grupul de  bazofile şi grupul de alte leucocite9.

Valori de referintă – la adult = 4000-10000/µL sau 4-10×109/L

                                        – la copii valori mai mari, diferite in functie de varstă (vezi anexa7.1.1).

Semnificatie clinică

1. Variatii fiziologice ale leucocitelor

Majoritatea variatiilor fiziologice se explică prin stimularea cortexului adrenal. Administrarea de cortizon si hidrocortizon se asociază cu neutrofilie (datorată probabil scăderii refluxului din sange şi creşterii eliberării medulare), urmată de eozinopenie şi limfopenie18.

2. Leucocitoza: L >10000/µL sau >10×109/L – se datorează de obicei unei creşteri a numărului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determină creşterea numărului absolut de leucocite. O creştere proportională a tuturor tipurilor de leucocite se datorează hemoconcentratiei.

3. Leucopenie: <4000/µL sau <4×109/L (valorile cuprinse intre 2500-4000/µL sunt considerate borderline, in timp ce valorile <2500/µL sunt cert anormale)  se poate datora următoarelor cauze:

Interferente

1. Număr fals crescut de leucocite: prezenta de eritrocite rezistente la liza (la nou-născuti, reticulocitoza), prezenta de eritroblasti circulanti in număr mare, trombocitele gigante (pot fi numărate ca leucocite), prezenta de crioglobuline (la temperatura camerei se formează cristale proteice care sunt numărate ca leucocite; dispar după incălzirea probei la 37°C), paraproteinemia, prezenta de aglutinine la rece.

2. Număr fals scăzut de leucocite: prezenta de leucocite alterate (chimioterapie, sepsis) – nu sunt incluse in numărătoare4;6;8;19.

Valori critice – număr de leucocite <500/µL, respectiv >30000/µL6.

Formula leucocitară constă in diferentierea numărului total de leucocite circulante in cele cinci tipuri de leucocite, exprimate procentual şi respectiv in număr absolut, fiecare dintre acestea indeplinind o functie specifică. Actualmente este de preferat raportarea fiecărui tip de leucocite in valori absolute. Formula leucocitară este efectuată automat de către analizor. Există anumite situatii insă in care este necesară efectuarea manuală a formulei leucocitare: număr de leucocite prea mic/prea mare, prezenta de celule anormale semnalizată de analizor prin anumite mesaje de avertizare/chiar esecul analizorului de a indica formula leucocitară. In aceste cazuri se efectuează numărătoarea microscopică: frotiu de sange venos (recoltat pe EDTA; heparina poate produce deformări ale leucocitelor) sau frotiu de sange capilar9.

Neutrofilele (granulocitele polimorfonucleare neutrofile) – cel mai numeros tip de leucocite, joacă un rol major in apărarea antiinfectioasă primară a organismului prin fagocitarea şi digestia microorganismelor, iar activarea lor necorespunzatoare poate duce la lezarea tesuturilor normale ale organismului prin eliberarea de enzime şi agenti piogeni. In momentul aparitiei infectiei sunt produsi agenti chemotactici care determină migrarea neutrofilelor la locul infectiei şi activarea functiilor defensive ale acestora, cu fagocitarea agentului respectiv, urmată de eliberarea granulelor in vezicula de fagocitoză şi distrugerea agentului infectios. Acest efect este adesea asociat cu cresterea productiei şi eliberarii neutrofilelor din măduva osoasă.

Granulopoieza are loc la nivelul măduvei osoase, considerandu-se ca granulocitele neutrofile, eozinofile si bazofile urmează acelasi model de proliferare, diferentiere, maturare si eliberare in sange. Mieloblastii, promielocitele si mielocitele reprezintă compartimentul mitotic, celulele fiind capabile de replicare, iar metamielocitele, neutrofilele nesegmentate si neutrofilele segmentate reprezintă compartimentul postmitotic/de diferentiere. In afara măduvei osoase, granulocitele neutrofile se găsesc in tesuturi, circulante la nivelul vaselor de sange si marginate care aderă la endoteliul vascular. Cresterea neutrofilelor circulante se datorează fie eliberării din măduva osoasă, fie mobilizării neutrofilelor marginate. In cazul unei stimulări puternice metamielocitele si mielocitele pot ajunge in sangele periferic18.

Valori de referintă: –  la adult = 2000-8000/µL sau 2-8×109/L; 45-80% din leucocite

                                         –  la copii valori mai mici in functie de varstă9 (vezi anexa 7.1.1)

Semnificatie clinică

1. Neutrofilia: >8000/µL sau 8×109/L:

2. Neutropenia: se clasifica in uşoara (1000-1500/µL), moderata (500-1000/µL) şi severa (<500/µL); agranulocitoza reprezinta o forma severa de neutropenie cu absenta totala a neutrofilelor circulante. Neutropenia severa se asociaza cu risc crescut de infectii cu localizare orala (ulcere, periodontita), cutaneo-mucoasa (piele, perirectal, genital), iar in neutropenia prelungita infectii sistemice (pulmonare, gastrointestinale, hematogene). Cauze de neutropenie:

 A. Pseudoneutropenia: efectuarea hemogramei dupa un timp indelungat de la recoltare, prezenta paraproteinemiei care produce aglutinarea neutrofilelor, marginarea neutrofilelor.

 B. Neutropenia dobandita:

C. Neutropenia congenitala şi cronica:

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor, pseudoneutrofilia şi pseudoneutropenia.

Valori critice – numar de neutrofile <200/µL sau agranulocitoza – risc de infectii sistemice fatale.

Limfocitele – reprezinta o populatie celulara heterogena care difera in functie de origine, durata de viata, localizare la nivelul organelor limfoide şi functie. Deşi unele caracteristici morfologice ca: marimea, granularitatea, raportul nucleo-citoplasmatic diferentiaza populatiile limfocitare una de cealalta, ele nu ofera indicii privind tipul şi functia lor. Majoritatea limfocitelor din sange sunt mici, deşi sunt comune şi forme mai mari, cum ar fi limfocitele mari granulare care contin granulatii azurofile in citoplasma.

65-80% din limfocite sunt celule T, 8-15% sunt celule B, iar ~10% sunt celule natural killer (NK) (celulele NK sunt morfologic distincte, unele dintre acestea fiind identice cu limfocitele mari granulare). Numai 2% din limfocite sunt prezente in sange. Limfopoieza are loc la nivelul organelor limfoide. Organele limfoide primare sunt maduva osoasa şi timusul, unde are loc diferentierea antigen-independenta a limfocitelor din precursorii imaturi (limfocitele B se matureaza in maduva, iar limfocitele T in timus unde migreaza de la nivel medular). Dupa acest stadiu precoce de diferentiere, limfocitele imunocompetente sunt eliberate şi se localizeaza in arii specifice din organele limfoide secundare: splina, ganglionii limfatici, placile Peyer de la nivelul intestinului şi inelul Waldeyer, unde are loc stadiul final, antigen-dependent al diferentierii limfocitare şi distribuirea de celule efectoare complet diferentiate a produşilor acestora spre alte zone ale organismului.

Plasmocitele reprezinta celule B complet diferentiate, cu citoplasma abundenta, intens bazofila, uneori granulara şi nucleu excentric, rotund-ovalar, cu cromatina densa cu aspect de “spite de roata”. Plasmocitele nu sunt prezente in mod normal in sange. Frecvent sunt intalnite celule intermediare (limfoplasmocite), ca in infectiile virale, inclusiv mononucleoza infectioasa sau in bolile imunologice cu hipergamaglobulinemie.

Celulele B controleaza raspunsul imun umoral mediat de anticorpi specifici antigenului ofensator. Celulele B cu memorie au durata lunga de viata şi nu produc anticorpi pana in momentul restimularii antigenice, cand raspund la doze mult mai mici de antigen, prolifereaza clonal şi produc o cantitate de anticorpi de 7-10 ori mai mare decat celule B neexperimentate antigenic.

Celulele T sunt implicate in raspunsul imun mediat celular şi includ celulele T helper CD4+, celulele T supresor CD8+ şi celulele T citotoxice6;15;19.

Valori de referinta – adult: 1000-4000/µL sau 1-4×109/L; 20-55% din leucocite;

                                        – la copii valori mai mari in functie de varsta9 (vezi anexa7.1.1).

Semnificatie clinica

1. Limfocitoza: >4000/µL:

 A. Cauze benigne:

B. Cauze maligne:

2. Limfopenie: <1000/µL:

3. Plasmocitele: nu sunt prezente in mod normal in sange; sunt crescute in:

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor; efortul fizic, stresul, menstruatia pot produce limfocitoza.

Interferente medicamentoase6:

Valori critice – numar de limfocite <500/µL creşte riscul de infectii, in special virale6

Numar de celule CD4+ sever scazut este cel mai bun indicator unic de infectii oportuniste18

Monocitele – sunt cele mai mari celule din sange; fac parte din sistemul fagocitic mononuclear/reticuloendotelial compus din monocite, macrofage şi precursorii lor medulari. Monocitele sunt eliberate in sange şi, dupa un scurt timp in circulatie, migreaza in diferite tesuturi, intamplator sau specific, ca raspuns la diferiti factori chemotactici. In tesuturi, ca raspuns la diferiti stimuli solubili, ele se diferentiaza in macrofage tisulare, cu calitati morfologice si functionale caracteristice, proces care a fost denumit activare şi care este reversibil (“dezactivare”). Celulele sistemului fagocitic mononuclear sunt foarte primitive filogenetic, nici un animal neputand trai fara ele. Indeplinesc o varietate larga de functii importante in organism, incluzand indepartarea particulelor straine şi celulelor senescente, moarte sau alterate, reglarea functiilor altor celule, procesarea şi prezentarea de antigene in reactiile imune, participarea in diferite reactii inflamatorii, distrugerea bacteriilor şi celulelor tumorale. Monocitele şi macrofagele produc numerosi factori bioactivi: enzime, factori ai complementului, factori de coagulare, specii reactive de oxigen şi azot, factori angiogenetici, proteine de legare (transferina, transcobalamina II, fibronectina, apolipoproteina E), lipide bioactive (derivati ai acidului arahidonic), factori chemotactici, citokine şi factori de creştere (IFN α şi γ, IL 1,3,6,8,10,12, FGF, PDGF, TNF, M-CSF) 1;6;16.

Valori de referinta – 0-1000/µL sau 0-1×109/L; 0-15% din leucocite9.

Semnificatie clinica

1. Monocitoza: >1000/µL:

2. Monocitopenie: <100/µL (conditie extrem de rara):

Interferente – vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.

Interferente medicamentoase:

Cresc monocitele: alprazolam, ampicilina, carbenicilina, clorpromazina, griseofulvin, haloperidol, lomefloxacin, metsuximid, penicilamina, piperacilina, prednison, propiltiouracil, quazepam.

Scad monocitele: alprazolam, triazolam6.

Eozinofilele (granulocitele eozinofile)6;9;18– au fost initial descrise pentru granulatiile lor intracitoplasmatice caracteristice care manifesta afinitate crescuta pentru colorantii acizi, cum ar fi eozina, şi care apar colorate roşu-stralucitor in microscopia optica. Eozinofilele sunt celule mobile, cu originea in maduva osoasa, urmand acelaşi model de proliferare, diferentiere, maturare şi eliberare in sange ca şi granulocitele neutrofile; nucleul lor este de obicei bilobat, dar sunt adesea observati şi trei sau mai multi lobi.

La indivizii sanatosi se gasesc in numar mic in sange, dar devin predominante in sange şi tesuturi in asociere cu diferite boli alergice, parazitare sau boli maligne. Prezenta eozinofilelor in caile respiratorii şi mucoasa intestinala, numarul cat şi starea lor de activare, a fost asociata atat cu maifestarile IgE-dependente cat şi IgE-independente ale bolilor alergice. Totusi, rolul imunologic şi importanta eozinofilului in patogeneza astmului nu sunt pe deplin clarificate. Eozinofilele contin cel putin cinci tipuri diferite de granulatii intracitoplasmatice; granulatiile cristaloide contin cea mai mare parte a proteinelor cationice cu incarcatura mare, incluzand proteina bazica majora, peroxidaza, proteina cationica eozinofilica si neurotoxina derivata din eozinofil, implicate in alterarile tisulare observate in astm şi alte boli alergice. Eozinofilia indusa de alergeni sau paraziti este dependenta de celula T şi este mediata de citokine eliberate de limfocitele sensibilizate. Eozinofilul produce şi stocheaza pana la 29 de mediatori cunoscuti, citokine, chemokine şi factori de creştere, importante in reactiile inflamatorii in care este implicata aceasta celula (produşi ai acidului arahidonic, interleukine 1α-6, 8, 9-13, 16, IFNγ, TNF, TGFα, TGFβ1, NGF, PDGF-B,SCF, GM-CSF, eotaxina, MIP-1α, RANTES).

Valori de referinta: 0-700/µL sau 0-0.7×109/L (0-7% din leucocite); valori mai mici la copiii pana la 1 an (vezi anexa 1).

Semnificatie clinica 4;6;8;9;18

1. Eozinofilia >700/µL:

In plus, reactiile medicamentoase, sindromul hipereozinofilic şi infestatiile parazitare se pot asocia cu eozinofilie si infiltrate pulmonare

!Cele mai mari valori ale numarului de eozinofile (>1500/µL) apar in sindromul hipereozinofilic idiopatic, leucemia cu eozinofile, trichineloza si dermatita herpetiforma6;18.

2. Eozinopenia se datoreaza in general unei productii crescute de steroizi, care acompaniaza majoritatea conditiilor de stres şi se asociaza cu:

Interferente 4;6;8: vezi variatii fiziologice ale leucocitelor.

1. Ritmul circadian: numarul de eozinofile este minim dimineata şi creşte de la pranz pana dupa miezul noptii

2. Conditiile de stres scad numarul de eozinofile

3. Interferente medicamentoase:

Bazofilele (granulocitele bazofile) şi mastocitele – sunt doua populatii de leucocite bazofile care prezinta multe asemanari, dar şi unele diferente. Ambele tipuri de celule contin granulatii intracitoplasmatice care se coloreaza metacromatic cu coloranti bazici. De asemenea, ambele exprima pe suprafata lor o isoforma tetramerica (αβγ2) a receptorului cu afinitate mare pentru IgE. Cand acest receptor cu afinitate mare este legat de alergenul sensibilizant sau de anticorpii anti-IgE, atat bazofilele, cat şi mastocitele sunt activate, fiind indusa sinteza şi secretia de mediatori. Prin aceste mecanisme bazofilele şi mastocitele sunt factori importanti in inflamatiile alergice şi alte fenomene imune şi inflamatorii.

Bazofilele sunt celule avand kinetica şi istoria naturala a granulocitelor, care se matureaza in maduva, circula in sange şi retin anumite trasaturi ultrastructurale caracteristice dupa migrarea in tesuturi in timpul proceselor inflamatorii şi imunologice (hipersensibilitate cutanata bazofilica, astm). Nu exista evidente convingatoare ca bazofilele se metamorfozeaza in mastocite dupa migrarea in tesuturi.

Mastocitele se matureaza in mod obişnuit in afara maduvei osoase sau circulatiei – in general in tesutul conjunctiv şi cavitatile seroase. Exista anumite conditii in care numarul de progenitori mastocitari din circulatie poate fi crescut.

Bazofilele şi mastocitele difera semnificativ in ceea ce priveste fenotipul de suprafata, forma şi structura nucleului; bazofilele au in general mai putine granule şi o morfologie mai omogena decat mastocitele. Exista, de asemenea, diferente in ceea ce priveste mediatorii stocati şi cei nou sintetizati dupa activare. Ambele celule contin histamina, PAF şi metaboliti ai acidului arahidonic, considerate importante in patogeneza bolilor inflamatorii, cum ar fi astmul. O distinctie majora consta in proteinazele care sunt continute in cantitate abundenta in mastocite. Ambele celule produc citokine, spre exemplu bazofilele produc cantitati mari de IL-4 si IL-13, in timp ce repertoriul mastocitelor include un spectru larg de citokine, asociate cu fenotipurile Th1 si Th2 (cum ar fi TNF).

De asemenea, rolul bazofilelor şi mastocitelor in inflamatiile alergice difera in functie de stimulii care activeaza fiecare celula. Cateva populatii mastocitare raspund la unele neuropeptide, iar asocierea anatomica stransa dintre mastocite şi nervi constituie evidenta componentei neurogenice-dependente de mastocite a reactiilor alergice.

Degranularea anafilactica survine dupa stimularea receptorului pentru IgE sau prin alti stimuli cum ar fi componente ale complementului. Degranularea anafilactica poate fi extensiva implicand majoritatea granulelor. Dar in numeroase reactii inflamatorii in care apare infiltrare mastocitara şi bazofilica, cum ar fi hipersensibilitatea cutanata intarziata, poate aparea o degranulare şi secretie de mediatori mult mai putin exploziva (“piecemeal degranulation”). Dupa degranulare, celule sunt capabile sa se refaca şi sa functioneze din nou2.

Valori de referinta – bazofile = 0-200/µL sau 0-0.2×109/L (0-2% din leucocite)9.

Semnificatie clinica

1. Bazofilia: >200/µL:

2. Bazopenia: <20/µL:

3. Prezenta de precursori mastocitari in sange:

Interferente medicamentoase:

Anexa 7.1.1

Bibliografie

1. B Weinberg. Monunuclear Phagocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 349-377.

2. Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and Basophils. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. ed. 2004, 336-345.

3. Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. 2004, 1367-1413.

4. DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook. Hudson (Cleveland) ed. 1994, 517-617.

5. Desai S. Complete Blood Count. In Clinicians’s Guide to Laboratory Medicine. Hudson (Cleveland) ed. 2004, 13-18.

6. Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation; Appendix J: Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 8 ed. 2009, 67-110, 1227-1247.

7. Glader B. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia. 2004, 948-975.

8. J Wallach. Hematologic Diseases. In Interpretation of Diagnostic Tests. Philadelphia ed. 1996, 293-316.

9. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog

10. Lacy P, Becker A, Moqbel R. The Human Eosinophil. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 311-329.

11. Levine S. Miscellaneous Causes of Thrombocytopenia. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia. Philadelphia ed. 2004, 1565-1570.

12. Levine S. Thrombocytopenia: Pathophysiology and Classification. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1529-1531.

13. Levine S. Thrombocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1591-1597.

14. Means R. Erythrocytosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1495-1505.

15. Paraskevas F. Lymphocytes and Lymphatic Organs. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 409-433.

16. Perkins S. Examination of the Blood and Bone Marrow. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia, ed. 2004, 3-21.

17. Rodgers G. Diagnostic Approach of the Bleeding Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1511-1526.

18. Skubitz K. Neutrofilic Leukocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 268-303.

19. Thomas L, Bartl R. Hematology. In Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 463-547.

20. Watts R. Neutropenia. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 1777-1795.

Informaţii generale

Fierul intracelular este depozitat în doi compuşi, feritină şi hemosiderină. Apoferitina (feritină fără fier) are o GM de 440 kD, forma unei sfere goale, cu diametrul de 13 nm, cu o cavitate centrală cu diametrul de 6 nm, unde este depozitat fierul, care comunică cu exteriorul prin 6 canale (prin care intră şi iese fierul) şi un înveliş proteic format din 24 molecule, reprezentate de două subunităţi distincte: H (heavy) şi L (light), cu GM de 21, respectiv 19 kD şi codificate pe cromozomii 11 (H), respectiv 19 (L). O singură moleculă de apoferitină poate păstra ~4500 atomi de fier, GM depăşind în acest caz 800 kD, însă, de obicei se găsesc molecule de feritină cu cel mult 2000 atomi de fier. Fierul intră în moleculă sub formă de Fe2+ şi este oxidat sub acţiunea catalitică a apoferitinei (lanţurile H au un centru feroxidazic) şi este păstrat ca polimer trivalent de hidroxid fosfat feric, învelişul proteic protejând celula de efectele toxice ale ionilor de fier. Sinteza apoferitinei este stimulată de expunerea la fier. Există cel puţin 20 proteine de isoferitina distincte, cu proporţii variabile de lanţuri H şi L, care diferă prin încărcătura de suprafaţă: isoferitina acidă conţine o proporţie crescută de lanţuri H şi predomină în ţesutul cardiac, renal, placentă, limfocite, monocite, precursorii eritroizi, dar şi în ţesuturile tumorale; isoferitina bazică este bogată în lanţuri L, este mai stabilă şi se găseşte în ficat, splină, precum şi în ser. Feritina se găseşte în plasmă în cantităţi mici şi concentraţia sa se corelează cu depozitele de fier. Feritina serică este glicozilată (sugerând secreţia de către celulele sistemului fagocitic) şi relativ săracă în fier. În deficitul de fier, feritina scade înaintea apariţiei anemiei/altor modificări hematologice1;6.

Recomandări pentru determinarea feritinei

• Diagnosticul diferenţial al anemiilor;

• Evaluarea anemiei feriprive şi monitorizarea tratamentului de substituţie cu fier (punctul final este reprezentat de umplerea depozitelor de fier) şi a complianţei la tratament;

• Monitorizarea categoriilor de pacienţi cu risc de deficit de fier (detectarea deficitului de fier latent): femei însărcinate, donatori de sange, copii mici, pacienţi hemodializaţi etc.

• Monitorizarea statusului fierului la pacienţi cu boli renale cronice, dializaţi/nedializaţi.

• Diagnosticul şi monitorizarea tratamentului de depleţie în sindroamele de supraîncărcare cu fier5;6.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după masă); evitarea medicaţiei radioactive cu 3-4 zile înaintea testării; abstinenţă de la alcool3.

Specimen recoltat – sânge venos7.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator7.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare şi se lucrează în aceeaşi zi; dacă acest lucru nu este posibil, serul se păstrează la 2-8°C sau la (-20)°C7.

Volum probă – minim 0.5 mL ser7.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat7.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 7 zile la 2-8°C; 12 luni la (-20)°C7.

Metodă de determinare –  imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)7.

Valori de referinţă – sunt dependente de vârstă şi sex7.

Limita de detecţie – 0.50 µg/L (ng/mL)7.

Interpretarea rezultatelor                              

Limite şi interferenţe

Bibliografie

1. Andrews N. Iron Deficiency and Related Disorders. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 11 Ed., 2004, 980-1004.

2. Edwards C. Hemochromatosis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2 ed. 2004, 1036-1049.

3. Frances Fischbach. Blood Studies: Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostics Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 123-125.

4. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009, 1238.

5. Jacques Wallach. Afecţiuni hematologice. În Interpretarea testelor de diagnostic. Editura Ştiinţelor Medicale, Romania, 7 Ed., 2001, 448-450.

6. Joachim P. Kaltwasser. Ferritin. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas.TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Germany, 1 Ed., 1998, 278-281.

7. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog.

8. Paul R.Finley, Harold J.Grady, Eugene S. Olsowka. Chemistry. In Laboratory Test Handbook. David S. Jacobs, Wayne R. DeMott, Paul R. Finley et.al., LEXI-COMP Inc., USA, 3 Ed., 1994, 220-222.

Informaţii generale

Gonadotropina corionică umană (HCG), un hormon de natură glicoproteică produs în mod normal de placentă şi în mod aberant de unele tumori cu celule germinale, este alcătuit din două subunităţi diferite: α şi β. Subunitatea α, constituită din 92 aminoacizi, este identică cu cea a hormonilor LH, FSH şi TSH. Subunitatea β, ce conţine 145 aminoacizi, este specifică pentru HCG; deoarece testul are o sensibilitate înaltă pentru β-HCG nu există riscul unei reactivităţi încrucişate⁵.

Cu ajutorul acestui test se poate confirma prezenţa unei sarcini, la numai 6-10 zile de la implantarea ovulului fecundat². Rolul biologic al HCG constă în menţinerea corpului luteal în cursul sarcinii; influenţează de asemenea producţia de hormoni steroizi. Serul femeilor gravide conţine în principal HCG intact. Concentraţia serică şi urinară de HCG total creşte exponenţial în cursul sarcinii, dublându-se la aproximativ 40-48 ore, atingând un maximum în săptămânile 8-12. Producţia hormonului scade progresiv în săptămânile 10-20 de sarcină, la valori de 1/5-1/20 din concentraţia maximă, după care rămâne în platou până la termen¹.

Anumite tumori slab diferenţiate sau nediferenţiate se asociază cu producţie ectopică de HCG. Printre acestea se numară: mola hidatiformă, coriocarcinomul şi tumorile testiculare cu celule germinale. In aceste forme de neoplazii HCG este produs de obicei de celulele sincitiotrofoblastice².

Recomandări pentru determinarea HCG

Marker de sarcină: diagnostic precoce de sarcină, estimarea vârstei gestaţionale, depistarea sarcinilor ectopice (împreună cu ecografia transvaginală) şi a iminenţei de avort^2;5. Marker tumoral: detectarea şi monitorizarea tumorilor HCG secretante de origine placentară, ovariană sau testiculară; în cazul tumorilor testiculare HCG se va determina împreună cu AFP⁵.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial; pacientele vor menţiona obligatoriu data ultimei menstruaţii sau vârsta gestaţională determinată ecografic⁴.

Specimen recoltat – sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator⁴.

Prelucrare necesară după recoltare – se lasă sângele să coaguleze la temperatura camerei; se separă serul prin centrifugare; se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, serul se păstrează la 2-8°C sau la -20°C⁴.

Volum probă – minim 1 mL ser⁴.

Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat⁴.

Stabilitate probă – serul separat este stabil: 3 zile la 2-8°C; 1 an  la -20°C; nu decongelaţi/recongelaţi⁴.

Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă (ECLIA)⁴.

Valori de referinţă  

In absenţa sarcinii:

Bărbaţi: < 2.6 mUI/mL .

Femei: – premenopauză    < 5.3 mUI/mL;

             – postmenopauză   < 8.3 mUI/mL.

In sarcină: valorile se interpretează în funcţie de vârsta gestaţională (săptămâni împlinite de sarcină de la data ultimei menstruaţii)

!Menţiune: valorile mediane se referă la o sarcină unică; în cazul sarcinilor multiple valorile sunt mult mai mari^4;5.

Limita de detecţie – 0.1 mUI/mL⁴.

Interpretarea rezultatelor

In iminenţa de avort valorile HCG scad progresiv de la o determinare la alta. După un chiuretaj complet timpul de înjumătăţire al concentraţiei serice de HCG este de 1 zi³.

In sarcina ectopică producţia de HCG nu urmează patern-ul dintr-o sarcină normală (dublarea valorilor se înregistrează mult mai lent, la >48 ore)⁴. Valorile anormale de HCG coroborate cu ecografia transvaginală pot detecta multe sarcini ectopice înainte de ruperea lor⁵.

Cu excepţia câtorva cazuri, toate tumorile trofoblastice sintetizează HCG. Obţinerea unor valori foarte crescute de HCG în trimestrul I de sarcină (>500000 mUI/mL), care nu prezintă tendinţa de regresie, sunt sugestive pentru mola hidatiformă. Prezenţa unui coriocarcinom poate fi suspectată în cazurile în care se obţin valori crescute pentru HCG, asociate cu un raport free beta-HCG/HCG total mai mare decât în sarcina normală sau în mola hidatiformă. Monitorizarea post-operatorie a HCG total este esenţială pentru stabilirea atitudinii terapeutice ulterioare şi reprezintă un important marker de prognostic.

După evacuarea unei mole hidatiforme nivelul HCG trebuie să atingă normalul în 12 săptămâni, timpul de înjumătăţire al concentraţiei serice fiind mai mare decât în condiţii fiziologice (aproximativ 4 zile). Persistenţa valorilor crescute sau observarea unei tendinţe de creştere a valorilor indică prezenţa unui ţesut proliferant sau care a suferit o transformare malignă. Modificările HCG pot precede cu săptămâni sau luni apariţia manifestărilor clinice. Monitorizarea postoperatorie a HCG se face săptămânal până la normalizarea valorilor şi în următoarele 3 săptămâni, după care se efectuează lunar o perioadă de 6 luni. Monitorizarea periodică (efectuată în cazul unei remisiuni complete la 3-6 luni, o perioadă de 5 ani) este utilă pentru depistarea precoce a recurenţelor.

In cazul tumorilor testiculare cu celule germinale frecvenţa testării HCG (împreună cu AFP) este următoarea: de două ori înaintea orhiectomiei; de trei ori  în prima săptămână, după orhiectomie sau limfadenectomie retroperitoneală; săptămânal în cursul chimioterapiei şi iradierii până la normalizarea valorilor. După rezecţia chirurgicală completă a tumorii, nivelurile HCG scad cu un timp de înjumătăţire de 1-3 zile, aproape identic cu cel înregistrat în condiţii fiziologice. După chimioterapie se poate produce o creştere tranzitorie a markerului datorită lizei tumorale. Persistenţa nivelurilor crescute de HCG şi/sau AFP, după intervenţia chirurgicală, indică faptul că tumora nu este limitată la testicul. După obţinerea unei remisiuni complete, monitorizarea markerilor serici se efectuează lunar în primul an şi la două luni în cursul celui de-al doilea şi al treilea an³.

Limite şi interferenţe

Concentraţiile HCG în sarcină au variaţie individuală foarte mare, comparativ cu nivelurile altor hormoni. De aceea stabilirea cu acurateţe a vârstei gestaţionale nu se poate face pe baza unei singure determinări HCG^1;2.

Valorile HCG, ca şi cele ale LH, cresc în perioada de menopauză, hipofiza fiind implicată în producţia acestui hormon.

La unele femei aflate în postmenopauză, cu insuficienţă renală ce necesită dializă, pot fi detectate niveluri de HCG care depăşesc de 10 ori valorile de referinţă, în absenţa unei tumori HCG secretante. Acestea se datorează scăderii eliminării renale de HCG, cu producerea fiziologică a acestui hormon în diverse ţesuturi (în concentraţii mici)³.

• Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate neconcludente următoarele:

Bibliografie