Screening cancer cervical (PAP test in mediu lichid + HPV 16, 18 ADN)

Profilul include cele două tipuri de teste dedicate screening-ului leziunilor scuamoase intraepiteliale de grad înalt și al cancerului de col uterin:

• citologie cervico-vaginală Babeș-Papanicolau în mediu lichid;
• HPV-ADN detecție tipuri cu risc crescut: genotipare 16,18 (cobas® HPV).

Cele două teste se efectuează din aceeași probă – celule cervicale recoltate cu ajutorul periuței Cervex-Brush în flaconul SurePath (BD Diagnostics TriPath).

Citologie cervico-vaginala Babes – Papanicolaou in mediu lichid

Testul HPV efectuat pe platforma automată Cobas 6800 (Roche Diagnostics) detectează printr-o metodă real-time PCR genotipurile 16,18.

Testul a fost recent aprobat de FDA (US Food and Drug Administration) pe baza datelor furnizate de studiul ATHENA (Addressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) ce a înrolat peste 47 000 femei din SUA (cu vârstă ≥21 ani) cu ocazia efectuării screening-ului de rutină pentru cancerul cervical. Unul din obiectivele-cheie ale acestui studiu a fost validarea clinică a noului test HPV pentru triajul pacientelor cu citologie ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance Population).

Prevalența citologiei ASC-US în studiul ATHENA a fost de 4.1%; la pacientele cu acest tip de modificare s-au efectuat, alături de testarea HPV, colposcopie și biopsie cervicală (chiar și în absența unor leziuni vizibile colposcopic). Validarea clinică a testului HPV la pacientele cu ASC-US s-a obținut prin stabilirea performanțelor caracteristice în detectarea leziunilor ≥ CIN2 și a celor ≥CIN3 și prin compararea cu testul considerat standard în SUA. Astfel, sensibilitatea pentru leziunile cervicale ≥ CIN2 și a celor ≥CIN3 a fost de 90% și respectiv 93.5%, iar specificitatea pentru leziunile cervicale de grad înalt a fost de 71% – performanțe comparabile cu testul HPV standard.

Pe de altă parte, în comparație cu testul HPV standard, noul test prezintă avantajul identificării separate a genotipurilor HPV 16 și 18 în cadrul aceleiași rulări a probei, ceea ce aduce o informație suplimentară în management-ul pacientelor cu ASC-US prin detectarea femeilor care prezintă riscul cel mai mare de a dezvolta leziuni premaligne.

HPV-16 și HPV-18 sunt responsabile de aproximativ 70% dintre cancerele invazive de col uterin. În studiul ATHENA s-a constatat că genotiparea specifică pentru tipurile 16 și 18 a avut un impact dramatic asupra riscului absolut și a riscului relativ de leziuni ≥CIN2 și ≥CIN3 la pacientele cu ASC-US. Astfel riscul absolut de leziuni ≥CIN2 la pacientele cu HPV-16+ a fost de 31.5%, iar cel pentru leziuni ≥CIN3 de 20%. Riscul relativ pentru ≥CIN2 la pacientele cu HPV-16+ comparativ cu pacientele având un genotip HPV de risc crescut altul decât 16 sau 18 a fost de 3.7, iar riscul relativ pentru ≥CIN3 de 4.5. Pe de altă parte, pozitivitatea doar pentru HPV-18 nu a conferit un risc relativ semnificativ crescut de leziuni ≥CIN2 și ≥CIN3 comparativ cu grupul celorlate 12 tipuri HPV oncogene. Această constatare ar putea fi consecința faptului că în studiile prospective leziunile intraepiteliale de grad înalt asociate cu HPV-18 se dezvoltă mai lent sau rămân clinic oculte (probabil în canalul endocervical) în comparație cu cele asociate tipului HPV 16. Efectul genotipului 18 va fi investigat în continuare și definit mai bine în faza de urmărire la 3 ani a studiului ATHENA.

Implicațiile clinice ale riscului crescut de leziuni ≥CIN2 asociate cu HPV-16 sunt considerabile. Deși riscul de leziuni  ≥CIN2 la pacientele cu ASC-US și o infecție cu alt tip HPV oncogen este suficient de mare pentru a face necesară colposcopia, totuși, datorită sensibilității reduse a colposcopiei (dovedită recent),  pacientele cu ASC-US și HPV-16+ la care colposcopia inițială nu indică leziuni  ≥CIN2 pot beneficia de o monitorizare mai intensivă. În concluzie, aceste date noi privind riscul dependent de genotipul HPV ar putea fi foarte  utile dacă se va lua în considerarea revizuirea ghidurilor actuale de management al femeilor cu ASC-US.

Deși nu au fost încă publicate, există disponibile date privind riscul de leziuni  ≥CIN2 la pacientele ≥ 30 ani cu citologie negativă și rezultate pozitive la testul HPV Cobas 6800. Astfel, în prezența unui rezultat pozitiv pentru un tip HPV oncogen riscul de leziuni ≥CIN2 este 7.9 ori mai mare decât pentru un rezultat negativ. Riscul este de 14.4 ori mai mare pentru HPV-16 și/sau HPV-18 comparativ cu un rezultat negativ și de 2.4 ori mai mare comparativ cu un rezultat pozitiv pentru celelalte 12 genotipuri cu risc crescut.

Rezultatele studiului ATHENA indică faptul că 1 din 10 femei ≥30 ani testată pozitiv pentru HPV 16 sau 18 a avut leziune intraepitelială de grad înalt cu toate că rezultatele citologiei în mediu lichid au fost negative.

Importanța identificării genotipului 16 sau 18 la femeile cu citologie negativă a fost demonstrată și de studii anterioare, astfel că ghidul ASCCP (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) din 2006 recomandă utilizarea unui test de genotipare HPV pentru tipurile 16 și 18 la pacientele ≥ 30 ani cu citologie negativă și ADN-HPV detecție tipuri cu risc crescut pozitiv. Scopul acestui test este de a tria pacientele pozitive pentru HPV 16 sau 18 care trebuie trimise imediat la colposcopie de cele negative, la care se recomandă repetarea citologiei și ADN-HPV detecție tipuri oncogene peste 12 luni. Încă o dată trebuie menționat beneficiul adus de HPV Cobas 6800 prin includerea într-un singur test a genotipării specifice  HPV 16 și 18 alături de detectarea celorlalte tipuri cu risc crescut.

Limitele de detecție pentru HPV-16 și HPV-18: 300 și respectiv 600 copii sau celule/mL. Testul HPV include obligatoriu controlul celular reprezentat de gena beta-globinei; în absența amplificării acesteia testul nu poate fi validat (este foarte probabil vorba de o masă redusă de celule cervicale datorită unei recoltări incorecte a probei).

Performanțele testului nu au fost stabilite la persoanele vaccinate anti-HPV și nici la cele imunodeprimate.

Așa cum au confirmat studiile efectuate până în prezent, utilizarea combinată a citologiei Papanicolau în mediu lichid și a testului HPV permite detectarea leziunilor intraepiteliale cu risc crescut cu o sensibilitate și o specificitate mai mare. Astfel, protocoalele de screening care includ ambele teste beneficiază de sensibilitatea crescută și valoarea predictivă negativă a testului HPV și de specificitatea crescută a citologiei cervico-vaginale.

Este de asemenea evitat disconfortul legat de repetarea recoltării unei noi probe de celule cervicale pentru testări ulterioare. Obținerea unui rezultat negativ la ambele teste conferă garanția că riscul unui cancer cervical neidentificat este foarte redus.

Bibliografie:

1. HPV Genotyping Clinical Update. www. Asccp.org/consensus.shtmal, July 2009. Reference Type: Internet Communication.

2. Laborator Synevo. Referințe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2011. Ref Type: Catalog.

3. Mark H. Stoler, Thomas C. Wright, Abha Sharma, Raymond Apple, Karen Gutekunst, Teresa L. Wright, and the ATHENA (Addressing THE Need for Advanced HPV Diagnostics) HPV Study Group. High-Risk Human Papillomavirus Testing in Women With ASC-US. Results From the ATHENA HPV Study