int(0)

Teste de laborator

Pachete de analize medicale

Planșa anatomică

Teste de la A la Z A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Teste Laborator
Product categories
Pachete analize Plansa anatomica
< inapoi la lista

Neoplazie endocrina multipla tip 2-mutatii RET (secventierea tuturor exonilor)

Pret 33020.00 MDL

Множественная эндокринная неоплазия типа 2 (MEN 2) является редким и сложным наследственным заболеванием, характеризующимся ассоциацией у одного и того же пациента медуллярного рака щитовидной железы (СТМ), односторонней или двусторонней феохромоцитомы и других гиперплазий или новообразований различных эндокринных тканей.
MEN 2 является аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутациями в гене RET, расположенном на хромосоме 10q11.2.
Описаны две разные формы MEN 2: спорадическая и семейная. Спорадическая форма ассоциирует две основные эндокринные опухоли типа II с мужчинами. Наиболее распространенная семейная форма – это подтип, в котором имеется по меньшей мере один родственник 1-й степени с одной из эндокринных опухолей, характерных для синдрома.
MEN 2 включает три подтипа: MEN 2A, MEN 2B и семейный медуллярный рак щитовидной железы (CMTF).
Синдром MEN 2 был зарегистрирован примерно в 500–1000 семей по всему миру, а его распространенность оценивается в 1 на 30 000 человек3.
Все 3 подтипа MEN1 имеют повышенный риск развития медуллярного рака щитовидной железы; подтипы 2А и 2В ассоциируют с повышенным риском феохромоцитомы; Кроме того, подтип 2А связан с повышенным риском развития аденомы или гиперплазии околощитовидной железы.
MEN 2B также включает нарушения конституции, такие как marfanoid габитус, а также невромы слизистой оболочки губ и языка и ганглионевроматоз кишечника, в то время как нарушения паращитовидной железы отсутствуют4.
Начало медуллярной карциномы щитовидной железы типично в раннем детстве у MEN2B, в раннем взрослом возрасте у MEN2A и в среднем возрасте у CMTF. Таким образом, форма MEN 2B считается более агрессивной, чем MEN 2A или CMTF, потому что заболевание возникает намного раньше (в среднем на 10 лет раньше), чем MEN 2A6.
● MEN 2A (синдром Сиппла) является наиболее распространенной формой синдрома MEN 2 (в 80% случаев). Он характеризуется наличием медуллярного рака щитовидной железы (CMT), односторонней или двусторонней феохромоцитомы (в более чем 50% случаев) и гиперпаратиреоза (в 15-30% случаев), но без эндокринных опухолей поджелудочной железы.
С-клеточная гиперплазия возникает в раннем возрасте и может рассматриваться как предшественник СМТ. CMT, как правило, является первым проявлением MEN 2A. В семьях с MEN 2A биохимические проявления CMT появляются в возрасте 5-25 лет.
Феохромоцитома является катехоламино-секретирующей опухолью, которая развивается при гиперплазии мозгового вещества надпочечников, вторично по отношению к мутации RET зародышевой линии, но проявляется (биохимические тесты и / или методы визуализации) только у 50% пациентов. В 70% случаев он двусторонний. Максимальный пик заболеваемости составляет около 40 лет, но могут заинтересовать и дети до 10 лет.
Менее 25% пациентов имеют явный гиперпаратиреоз. Некоторые варианты MEN 2A могут быть связаны с паранеопластическими синдромами (кожный амилоидоз лишайников или чрезмерное производство АКТГ).
MEN 2B (синдром Шимке) встречается примерно в 5% случаев с MEN 2 и включает медуллярный рак щитовидной железы (двусторонний), ганглионевроматоз, нейрофибромы, скелетные аномалии (pectus excavatum, синдром Марфана и т. Д.). Этот подтип MEN 2B характеризуется ранним началом (обычно на 10 лет раньше, чем MEN 2A) более агрессивных форм СМТ и феохромоцитомы (40-50% случаев), множественными невромами и / или пищеварительным ганглионевроматозом (40% случаи), но без интереса к паращитовидной железе.
● Семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (CMTF) является подтипом MEN 2, у которого у затронутых людей развивается только медуллярная карцинома щитовидной железы, без других проявлений MEN 2. Эта форма относится только к возникновению CMT по крайней мере у 4 членов одной семьи. Прогноз относительно хороший в большинстве случаев.
Большинство случаев медуллярной карциномы щитовидной железы (CMT) и / или феохромоцитомы являются спорадическими. Только 10% случаев являются наследственными и подпадают под действие MEN 2.
Медуллярная карцинома щитовидной железы, развившаяся из парафолликулярных C-клеток, продуцирующих кальцитонин, является обязательной во всех случаях MEN 2, обычно представляя первое клиническое проявление. CMT обычно происходит в порядке убывания серьезности у мужчин 2B, мужчин 2A и CMTF. CMT первоначально развивается при мультифокальной гиперплазии C-клеток, прогрессирование которых до CMT чрезвычайно изменчиво и может длиться в течение нескольких лет. CMT показывает естественную тенденцию к местным метастазам (шейные, средостенные лимфатические узлы) и на расстоянии (печень, кости, легкие).
CMT обычно коррелирует с повышенными уровнями кальцитонина в сыворотке (базальными или стимулированными пентагастрином и / или кальцием), что считается специфическим опухолевым маркером для CMT (в норме <10 пг / мл).
Методы визуализации (ультразвук, КТ, МРТ) могут быть использованы для определения распространения опухоли и наличия возможных метастазов.
Хирургическое лечение является выбором лечения для CMT, как для пациентов MEN 2A, так и для пациентов MEN 2B. Хирургическое лечение состоит из тотальной тиреоидэктомии и лимфаденэктомии, которые в идеале должны проводиться до наступления возраста возможной злокачественной трансформации. Тонкоигольная биопсия и оценка содержания кальцитонина в сыворотке крови (базальная и через 2 и 5 минут после стимуляции кальцием соответственно) важны для предоперационной диагностики СМТ.
Феохромоцитома встречается примерно у 50% пациентов MEN 2A и MEN 2B, почти всегда доброкачественная, имеет тенденцию быть двусторонней в 50-80% случаев. В целом, феохромоцитома является первым проявлением заболевания в 25% случаев, после СТМ, который, как сообщается, является синдромом начала у 40% пациентов; в то время как в 35% случаев СТМ и феохромоцитома диагностируются одновременно. Феохромоцитома может вызывать высокое кровяное давление, эпизодические головные боли, сердцебиение, раздражительность, потоотделение, бледность вследствие чрезмерного синтеза адреналина, норадреналина и дофамина хромаффиновыми клетками надпочечников.
Плазменные и мочевые метанефриновые тесты являются наиболее точными для скрининга феохромоцитомы; среди исследований визуализации указаны КТ, МРТ, метаиодобензилгуанидиновая томография (MIBG), OctreoScan, позитивная эмиссионная томография (PET).
Перед операцией наличие функциональной феохромоцитомы должно быть исключено адекватным биохимическим анализом у всех пациентов с MEN 2A и MEN 2B. Если обнаружена феохромоцитома, адреналэктомия должна выполняться перед тиреоидэктомией или другими операциями, чтобы избежать интраоперационного катехоламинового криза. Лечение феохромоцитомы состоит из лапароскопического хирургического иссечения. Длительное лечение альфа- и бета-блокаторами следует применять только у пациентов с неоперабельными опухолями.
Первичный гиперпаратиреоз (HPTP) встречается у 20-30% пациентов с MEN 2A и в большинстве случаев протекает бессимптомно. Диагноз основан на биохимических тестах, которые показывают высокий уровень ПТГ и кальция в сыворотке крови. Лечение HPTP у мужчин 2 является хирургическим: субтотальная или полная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в грудино-ключично-сосцевидной мышце или в мышцах предплечья3.
Ген, ответственный за MEN 2, является патологическим вариантом протоонкогена RET. Протонкоген RET имеет длину 80 т.п.н. и кодирует рецептор протеинкиназы, играющий важную роль в пролиферации, миграции, дифференцировке и развитии клеток во время эмбриогенеза.
Белок RET состоит из 3 доменов: внеклеточного, трансмембранного и внутриклеточного. Внеклеточный домен содержит 4 Ca2 + -зависимых Ca2 + -зависимых домена адгезии клеток (которые индуцируют и стабилизируют конформационные изменения, необходимые для взаимодействия с лигандами и корецепторами) и богатую цистеином юкстамембранную область (ответственную за третичную структуру и образование димеров). Внеклеточный домен также содержит несколько сайтов гликозилирования; гликозилированный белок зрелой формы RET с молекулярной массой 170 кДа находится в клеточной мембране; незрелая, негликозилированная форма, 150 кДа, присутствует только в эндоплазматической сети и цитоплазме. Внутриклеточный домен включает в себя два субдомена тирозинкиназы (TK1 и TK2), которые участвуют в активации многочисленных путей внутриклеточной передачи сигнала. В зависимости от альтернативного сплайсинга 3′-области генерируются 3 изоформы белка, содержащие 9 (RET9), 43 (RET43) и, соответственно, 51 (RET51) аминокислоту на карбоксиконцевом конце; RET9 и RET 51 являются основными изоформами (см. Рис.).
Обычно RET может быть активирован комплексом корецепторов и лигандов, принадлежащих к двум группам белков: лиганды из семейства глиальных нейротрофических факторов (GDNF) и α-рецепторы для семейства GDNF. При связывании лиганда нормальные рецепторы RET димеризуются, и эта димеризация активирует кинетическую функцию RET и передачу активирующих сигналов. Активирующие мутации в гене RET индуцируют онкогенную активацию тирозинкиназного домена со значительной ролью в развитии нейроэндокринных опухолей.
RET обладает специфической экспрессией в клетках, происходящих из нервного гребня, С-клеток в щитовидной железе или хромаффинных клеток в надпочечниках. В MEN2 точечные мутации в гене RET были обнаружены на уровне зародышевой линии; идентификация путем генетического тестирования людей с высоким риском позволила установить эффективные профилактические меры.
Приблизительно 98% пациентов MEN 2 имеют мутации c-RET, затрагивающие более 21 экзона гена. Мутации MEN 2 локализованы в экзонах 10, 11, 13, 14, 15, 16 и 8. Мутации C-RET в домене, богатом цистеином, и в доменах тирозинкиназы вызывают конститутивную активацию мутантной рецепторной тирозинкиназы. , По-видимому, онкогенетические механизмы различных мутаций RET зависят от положения аминокислотной замены. Таким образом, мутации во внеклеточном домене, богатом цистеином, обычно обнаруживаемом у пациентов с MEN 2A, превращают остаток цистеина в не цистеиновый остаток. Эти остатки цистеина обычно участвуют в образовании внутримолекулярных дисульфидных связей в белке RET дикого типа; в результате мутаций несвязанный остаток цистеина из мономера RET образует межмолекулярную дисульфидную связь с другим мутантным мономером. Две мутантные молекулы RET активируются и конститутивно димеризуются в транс, независимо от присутствия лиганда. Мутации в цистеине в положении 634 продемонстрировали большую способность к злокачественной трансформации по сравнению с мутациями в других внеклеточных остатках цистеина.
С другой стороны, подавляющее большинство мутаций у пациентов с MEN 2B и CMTF затрагивают один из двух внутриклеточных доменов с ролью тирозинкиназы и изменяют их субстратную специфичность путем изменений в связывающем домене. В результате происходит аберрантное фосфорилирование предпочтительных цитоплазматических субстратов тирозинкиназы, таких как c-Src и c-abl, в ущерб субстрату, обычно используемому рецептором тирозинкиназы.
В заключение, мутантный белок RET больше не нуждается в димеризации, чтобы стать активным2.
Схематическое изображение тирозинкиназы RET. Внеклеточная область состоит из 4 доменов кадгерина и одного домена, богатого цистеином; два домена тирозинкиназы расположены во внутриклеточной области (TK1 и TK2). Изоформы RET обозначены RET9, RET43 и RET51. (Адаптировано из Groot et al. 2006)
Рекомендации по генетическому тестированию
-подтверждение диагноза у людей с клиническим подозрением;
-прогнозирующее тестирование бессимптомных взрослых членов из семей высокого риска (сразу после рождения у детей группы риска 2B и до 5 лет у детей группы риска MN 2A и CMTF); согласно ASCO (Американское общество клинических онкологов), MEN 2 считается четко определенным синдромом наследственного рака, при котором генетическое тестирование является частью стандартного лечения членов семей с высоким уровнем риска;
– пренатальная диагностика при беременности высокого риска.
Для последних двух ситуаций необходимо заранее определить мутацию, которая определила заболевание в семье1; 4.
Собранный образец – венозная кровь5.
Контейнер для сбора урожая – вакутейнер, содержащий ЭДТА в качестве антикоагулянта5.
Собранное количество – 5 мл крови5.
Причины отторжения образца – использование гепарина в качестве антикоагулянта; коагулированные или гемолизированные образцы4.
Стабильность образца – 7 дней при 2-8ºC5.
Метод – доступны два режима тестирования5:
последовательности экзонов 10, 11, 13, 14, 15 и 16;
полный секвенсор гена RET.
Интерпретация результатов
Спектр мутаций гена RET в MEN2 составляет 58 различных мутаций, затрагивающих 19 кодонов, принадлежащих 7 экзонам, упомянутым выше: 8, 10, 11, 13, 14, 15 и 16.
Синдром MEN 2 имеет сильную корреляцию генотип-фенотип:
● МУЖЧИНА 2А
Приблизительно 95% семей с MEN 2A имеют мутацию RET в богатом цистеином домене в экзонах 10 и 11. Мутация кодона 634, характеризующаяся заменой цистеина аргинином в положении 634 (Cys634Arg), строго связана с феохромоцитомой и / или HPTP обнаруживается в ~ 85% случаев6; мутации остатков цистеина на кодонах 609, 611, 618 и 620 ответственны за остальную часть мутаций, идентифицированных в экзонах 10 и 11. Другие более редкие мутации влияют на кодон 804 на экзоне 144.
● Семейный медуллярный рак щитовидной железы (CMTF)
Приблизительно 88% семей с CMTF имеют мутацию RET. Эти мутации происходят в одном из 6 остатков цистеина (кодоны 609, 611, 618, 620, 630 и 634), причем мутации кодонов 618, 620 и 634 ответственны за 25-35% случаев. CMTF также был связан с мутациями во внутриклеточном домене RET (в кодонах 768, 790 и 791 в экзоне 13, кодонах 804 и 844 в экзоне 14 и кодоне 891 в экзоне 15) 4; 6.
● MEN 2B
Приблизительно 95% людей с фенотипом MEN 2B имеют точечную мутацию в домене тирозинкиназы гена RET в кодоне 918 в экзоне 16, который заменяет метионин на треонин (Met918Thr). У некоторых пациентов, отрицательных по мутации Met918Thr, в кодоне 883 экзона 15 была обнаружена вторая мутация, которая заменяет аланин фенилаланином (Ala883Phe). Эти две мутации считаются очень агрессивными.
У пациентов с MEN 2B редкие мутации missens также были выявлены в экзонах 14, 15, 16 (кодоны 804, 806, 904, 922) 1; 4.
После достижения консенсуса на 7-м семинаре для мужчин (1999 г.) была проведена классификация мутаций RET в соответствии с риском агрессивной CMT; эта классификация используется для рекомендации возраста, в котором необходимо выполнять профилактическую тиреоидэктомию, чтобы установить необходимость скрининга на феохромоцитому, и имеет прогностическое значение с точки зрения фенотипа:
– мутации 3-го уровня (связанные с наивысшим риском агрессивной СМТ, требующей профилактической тиреоидэктомии в первые 6 месяцев жизни): мутации кодонов 883 и 918;
– мутации 2-го уровня (профилактическая тиреоидэктомия требуется до 5 лет): мутации кодонов 609, 611, 618, 620, 630, 634;
– мутации 1-го уровня (связанные с наименьшим риском агрессивной CMT, требующей профилактической тиреоидэктомии в возрасте от 5 до 10 лет): мутации кодонов 768, 790, 804, 891.
Все подтипы MEN 2 имеют аутосомно-доминантную передачу:
-MEN 2A: приблизительно у 95% людей с MEN2, идентифицированных с мутацией RET, есть больной родитель; 5% показывают либо мутацию de novo зародышевой линии, либо неполное проникновение мутантного аллеля;
-CMTF: по определению пациенты с CMTF имеют множество членов семьи, которые страдают;
-MEN 2B: примерно у 50% пострадавших происходит мутация зародышевой линии de novo, и ~ 50% наследуют мутацию от родителя; большинство мутаций de novo имеют отцовское происхождение.
Риск того, что братья и сестры унаследуют мутацию, зависит от генетического статуса родителей; если родитель имеет мутацию, связанную с заболеванием, риск составляет 50%; если мутация не может быть обнаружена ни у одного из родителей, возможны две ситуации: мутация de novo у больного человека или мозаицизм зародышевой линии у одного из родителей. Каждый ребенок больного человека имеет 50% риск наследования мутации.
Пациенты со спорадической CMT (без семейного анамнеза) могут иметь мутации RET зародышевой линии в 1-24% случаев и соматические мутации RET кодона 918, что делает их более агрессивным течением в 30-67% случаев.
Мутации RET также могут быть связаны со следующими 2 состояниями:
– болезнь Гиршпрунга: заболевание кишечного сплетения в толстой кишке, связанное с мегаколоном и хроническим запором; 20-40% случаев вызваны мутациями RET зародышевой линии, но в большинстве случаев задействованы кодоны, отличные от кодонов MEN 2;
– папиллярный рак щитовидной железы: в 40% случаев присутствуют соматические перестройки гена RET.
Список используемой литературы
1. Абдельхаким А., Барлиер А., Кеббу М., Бенабдельжалил Н., Тиминуни М., Фехтали Т., Рош С., Эль Антри С. Генетический скрининг RET у пациентов с медуллярным раком щитовидной железы: опыт Марокко, В JCRT, 2009, 5 (3) : 198-202.
2. Де Гроот JWB, Линкс Т.П., Плуккер Дж.Т.М., Липс К.Дж., Хофстра Р.М.В., РЭТ как диагностическая и терапевтическая цель при спорадических и наследственных эндокринных опухолях, в обзорах эндокринной системы, 2006, 27 (5): 535–560.
3. Э. Тарковяну, Фл. Зугун. Множественные эндокринные новообразования: от геномной диагностики до профилактической хирургии. В Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1.
4. Джорджия Л. Виснер, Карен-Сноу Бэйли. Множественная эндокринная неоплазия типа 2. Обзоры генов, 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov. ReferenceType: Интернет-общение.
5. Синевская лаборатория. Конкретные ссылки на рабочую технологию, использованную в 2010 году. Тип ссылки: Каталог.
6. Милош I, Франк-Рау К, Вольк Н, Майя А.Л., ПузыольЕ, Патокс А, Робледо М, Биарнес Дж, Баронтини М, Линкс Т.П., Виллем де Гроот Дж, Дворакова С., Печковска М., Рыбицкий Л.А., Салливан М., Raue F, Zosin I, Eng C, Neumann H, Возрастные профили неопластического риска и оценки пенетрантности при множественной эндокринной неоплазии типа 2А, вызванной мутацией зародышевой линии RET Cys634Trp (TGC> TGG), При эндокринном раке, 2008, 15 ( 4): 1035-1041.

SKU: BM91 Durata 28 zile sânge venos

Neoplazia endocrina multipla de tip 2 (MEN 2) este o afectiune ereditara rara si complexa, caracterizata prin asocierea la acelasi pacient a carcinomului tiroidian medular (CTM), feocromocitomului uni- sau bilateral si a altor hiperplazii sau neoplazii ale diferitelor tesuturi endocrine.

MEN 2 este o afectiune cu transmitere autozomal dominanta cauzata de mutatii in gena RET, localizata pe cromozomul 10q11.2.

Au fost descrise doua forme diferite de MEN 2: sporadica si familiala. Forma sporadica asociaza doua dintre principalele tumori endocrine MEN tip 2. Forma familiala, mai frecventa, reprezinta subtipul in care exista cel putin o ruda de gradul 1 cu una dintre tumorile endocrine caracteristice sindromului.

MEN 2 include trei subtipuri: MEN 2A, MEN 2B si carcinomul medular tiroidian familial (CMTF).

Sindromul MEN 2 a fost raportat la aproximativ 500–1000 familii in intreaga lume, iar prevalenta este estimata la 1 la 30000 de indivizi3.

Toate cele 3 subtipuri MEN1 prezinta un risc crescut de dezvoltare a carcinomului medular tiroidian; subtipurile 2A si 2B asociaza un risc crescut de feocromocitom; in plus, subtipul 2A este asociat cu un risc crescut de adenom sau hiperplazie paratiroidiana.

MEN 2B include si anomalii constitutionale, cum ar fi habitusul marfanoid, precum si neuroame mucoase labiale sau linguale si ganglioneuromatoza intestinala, in timp ce afectiunile paratiroidiene sunt absente4.

Debutul carcinomului tiroidian medular este tipic in prima copilarie in cadrul MEN2B, la inceputul perioadei de adult in MEN2A  si la varsta mijlocie in CMTF. Astfel, forma MEN 2B este considerata mai agresiva decat MEN 2A sau CMTF deoarece boala apare mult mai devreme (o medie de 10 ani mai devreme)  decat MEN 2A6.

● MEN 2A (sindromul Sipple) este forma cea mai frecventa a sindromului MEN 2 (80% din cazuri). Se caracterizeaza prin prezenta carcinomului medular tiroidian (CMT), feocromocitomului uni- sau bilateral (in peste 50% din cazuri) si hiperparatiroidismului (in 15-30% din cazuri), dar fara tumori pancreatice endocrine .

Hiperplazia celulelor C apare precoce in timpul vietii si poate fi considerata ca o leziune precursoare pentru CMT. CMT este, in general, prima manifestare a MEN 2A. In familiile cu MEN 2A, manifestarile biochimice ale CMT apar la varste intre 5-25 ani.

Feocromocitomul este o tumora secretanta de catecolamine care se dezvolta pe o hiperplazie a medulosuprarenalei, secundar unei mutatii RET a liniei germinale, dar care devine manifesta (teste biochimice si/sau metode imagistice) la doar 50% dintre pacienti. In 70% din cazuri este bilateral. Varful de incidenta maxima este in jurul varstei de 40 ani, dar pot fi interesati si copii sub 10 ani.

Mai putin de 25% din pacienti prezinta un hiperparatiroidism franc. Unele variante de MEN 2A pot fi asociate cu sindroame paraneoplazice (amiloidoza licheniforma cutanata sau producerea excesiva de ACTH).

● MEN 2B (sindromul Shimcke) se intalneste in aproximativ 5% din cazurile cu MEN 2 si include carcinomul medular tiroidian (bilateral), ganglioneuromatoza, neurofibroame, anomalii scheletale (pectus excavatum, sindrom Marfan etc.). Acest subtip MEN 2B este caracterizat prin aparitia precoce (de obicei cu 10 ani mai devreme ca MEN 2A) a unor forme mai agresive de CMT si feocromocitom (40-50 % din cazuri), neuroame multiple si/sau ganglioneuromatoza digestiva (40% dintre cazuri), dar fara interesare paratiroidiana.

● Carcinomul medular tiroidian familial (CMTF) este un subtip al MEN 2 in care persoanele afectate dezvolta numai carcinom tiroidian medular, fara alte manifestari de MEN 2. Aceasta forma se refera numai la aparitia CMT la cel putin 4 membri ai aceleiasi familii. Prognosticul este relativ bun in majoritatea cazurilor.

Cele mai multe cazuri de carcinom tiroidian medular (CMT) si/sau feocromocitom sunt sporadice. Numai 10% din cazuri sunt ereditare si se incadreaza in MEN 2.

Carcinomul medular tiroidian dezvoltat din celulele parafoliculare C producatoare de calcitonina este obligatoriu in toate cazurile de MEN 2, reprezentand de regula si prima manifestare clinica. CMT apare de obicei intr-o ordine descrescatoare a severitatii in MEN 2B, MEN 2A si CMTF. CMT se dezvolta initial pe o hiperplazie multifocala a celulelor C, a carei progresie catre CMT este extrem de variabila si poate dura mai multi ani. CMT prezinta o tendinta naturala catre metastazarea locala (limfonoduli cervicali, mediastinali) si la distanta (ficat, os, plamani).

CMT se coreleaza in general cu niveluri crescute serice ale calcitoninei (bazal sau stimulat cu pentagastrina si/sau calciu), considerata marker tumoral specific pentru CMT (normal <10 pg/mL).

Metodele imagistice (ecografia, CT, IRM) pot fi utilizate pentru a determina extensia tumorala si existenta unor posibile metastaze.

Chirurgia este tratamentul de electie al CMT, atat pentru pacientii MEN 2A, cat si pentru cei MEN 2B. Tratamentul chirurgical consta in tiroidectomie totala si limfadenectomie care, ideal, trebuie realizat inainte de varsta posibilei transformari maligne. Biopsia cu ac fin si evaluarea nivelului calcitoninei serice (bazal si la 2, respectiv 5 minute dupa stimularea cu calciu) sunt importante pentru diagnosticul preoperator al CMT.

Feocromocitomul apare la aproximativ 50% dintre pacientii MEN 2A si MEN 2B, este aproape totdeauna benign, are tendinta de a fi bilateral in 50-80% dintre cazuri. In general, feocromocitomul este prima manifestare a bolii in 25% dintre cazuri, dupa CTM care este raportat a fi sindromul de debut la 40% din bolnavi; in timp ce in 35% dintre cazuri CTM si feocromocitomul sunt diagnosticate in acelasi timp. Feocromocitomul poate determina hipertensiune arteriala, cefalee episodica, palpitatii, iritabilitate, transpiratii, paloare din cauza sintezei excesive de epinefrina, norepinefrina si dopamina de catre celulele cromafine ale glandei suprarenale.

Testele pentru metanefrinele plasmatice si urinare sunt cele mai fidele pentru screening-ul feocromocitomului; dintre investigatiile imagistice sunt indicate CT, IRM, tomografie cu metaiodobenzilguanidin (MIBG), OctreoScan-ul, tomografia prin emisie de pozitroni (positive emission tomography – PET).

Inainte de operatie, prezenta unui feocromocitom functional trebuie exclusa prin analize biochimice adecvate la toti pacientii MEN 2A si MEN 2B. Daca se descopera un feocromocitom, suprarenalectomia trebuie realizata inainte de tiroidectomie sau de alta interventie chirurgicala, pentru a evita criza catecolaminica intraoperatorie. Tratamentul feocromocitomului consta in excizia chirurgicala laparoscopica. Tratamentul pe termen lung cu alfa si beta blocante trebuie folosit doar la pacientii cu tumori nerezecabile.

Hiperparatiroidismul primar (HPTP) apare in 20-30% dintre pacientii MEN 2A si este asimptomatic in majoritatea cazurilor. Diagnosticul este pus pe baza testelor biochimice care arata un nivel ridicat al PTH si al calciului seric. Tratamentul HPTP in MEN 2 este chirurgical: paratiroidectomie subtotala sau totala cu autotransplantarea in muschiul sternocleidomastoidian sau in musculatura antebratului3.

Gena responsabila de MEN 2 este varianta patologica a protooncogenei RET. Protooncogena RET are  o lungime de 80 kb si codifica un receptor protein kinazic cu rol important in proliferarea, migrarea, diferentierea si dezvoltarea celulara in timpul embriogenezei.

Proteina RET este constituita din 3 domenii: extracelular, transmembranar si intracelular. Domeniul extracelular contine 4 domenii de adeziune celulara dependente de Ca2+ „cadherin-like” (care induc si stabilizeaza modificarile conformationale necesare pentru interactiunea cu liganzi si coreceptori) si o regiune juxtamembranara bogata in cisteina (responsabila pentru structura tertiara si formarea de dimeri). Domeniul extracelular contine de asemenea mai multe situsuri de glicozilare; proteina glicozilata, forma matura RET, cu o masa moleculara de 170 kDa este localizata in membrana celulara; forma imatura, neglicozilata, de 150 kDA, este prezenta numai in reticulul endoplasmic si citoplasma. Domeniul intracelular include doua subdomenii de tirozin-kinaza (TK1 si TK2) care sunt implicate in activarea a numeroase cai de transductie a semnalelor intracelulare. In functie de splicing-ul alternativ al regiunii 3’ se genereaza 3 izoforme ale proteinei care contin 9 (RET9), 43 (RET43) si, respective, 51 (RET51) aminoacizi la capatul carboxi-terminal; RET9 si RET 51 sunt principalele izoforme (vezi fig.).

In mod normal RET poate fi activata de catre un complex de coreceptori si liganzi ce apartin a doua grupe de proteine: liganzi din familia factorului neurotrofic de origine gliala (GDNF) si α-receptori pentru familia GDNF. La cuplarea ligandului receptorii RET normali dimerizeaza, iar aceasta dimerizare activeaza functia kinazica a RET si transductia de semnale activatoare. Mutatiile activatoare la nivelul genei RET induc activarea oncogenica a domeniului tirozin-kinazic cu rol semnificativ in dezvoltarea tumorilor neuroendocrine.

RET are expresie specifica in celulele derivate din creasta neurala, celulele C din glanda tiroida sau celulele cromafine din suprarenala. In MEN2 au fost depistate mutatii punctiforme in gena RET la nivelul liniei germinale; identificarea prin testare genetica a persoanelor cu risc crescut a permis instituirea unor masuri eficace de profilaxie.

Aproximativ 98% dintre pacientii MEN 2 prezinta mutatii ale c-RET afectand mai multi dintre cei 21 exoni ai genei. Mutatiile MEN 2 sunt localizate in exonii 10, 11, 13, 14, 15, 16, si 8. Mutatiile c-RET de la nivelul domeniului bogat in cisteina si de la nivelul domeniilor tirozin-kinazice determina activarea constitutiva a tirozin-kinazei receptorului mutant. Mecanismele oncogenetice ale diferitelor mutatii RET par a fi dependente de pozitia de substitutie a aminoacidului. Astfel, mutatiile de la nivelul domeniului extracelular bogat in cisteina, intalnite in general la pacientii cu MEN 2A, transforma un reziduu cisteinic intr-unul non-cisteinic. In mod normal aceste reziduuri de cisteina sunt implicate in formarea de legaturi disulfidice intramoleculare in proteina RET salbatica; ca urmare a mutatiilor un reziduu de cisteina necuplata dintr-un monomer de RET formeaza o legatura disulfidica intermoleculara cu un alt monomer mutant. Cele doua molecule RET mutante sunt activate si dimerizate constitutiv in trans, indiferent de prezenta ligandului. Mutatiile cisteinei din pozitia 634 au demonstrat o capacitate mai mare de transformare maligna comparativ cu mutatiile altor reyiduuri extracelulare de cisteina.

Pe de alta parte marea majoritate a mutatiilor la pacientii cu MEN 2B si CMTF afecteaza unul dintre cele doua domenii intracelulare cu rol de tirozinkinaza si altereaza specificitatea de substrat a acestora prin modificari ale domeniului de legare. Rezulta o fosforilare aberanta a substraturilor preferate de tirozin kinazele citoplasmatice, ca de exemplu c-Src si c-abl, in detrimentul substratului folosit in mod normal de receptorul tirozin kinazic.

In concluzie, proteina RET mutanta nu mai necesita dimerizare pentru a deveni activa2.

Neoplazie endocrina multipla tip 2-mutatii RET (secventierea tuturor exonilor) - SynevoNeoplazie endocrina multipla tip 2-mutatii RET (secventierea tuturor exonilor) - Synevo

Fig. Reprezentare schematica a tirozin kinazei RET. Regiunea extracelulara este alcatuita din 4 domenii de cadherina si un domeniu bogat in cisteina; cele doua domenii tirozin kinazice sunt localizate in regiunea intracelulara (TK1 si TK2). Izoformele RET sunt indicate RET9, RET43 si RET51. (Adaptare dupa de Groot et al. 2006)

Recomandari pentru testarea genetica

-confirmarea diagnosticului la persoanele cu suspiciune clinica;

-testarea in scop predictiv a membrilor adulti asimptomatici din familiile cu risc crescut (imediat dupa nastere in cazul copiilor cu risc de MEN 2B si inainte de 5 ani pentru copii cu risc de MN 2A si CMTF); conform ASCO (American Society of Clinical Oncologists)  MEN 2 este considerat un sindrom bine definit de cancer ereditar la care testarea genetica face parte din management-ul standard al membrilor cu risc crescut din familiile afectate;

-diagnosticul prenatal, in cazul sarcinilor cu risc crescut.

Pentru ultimele doua situatii este necesara identificarea in prealabil a mutatiei care a determinat boala in familie1;4.

Specimen recoltat – sange venos5.

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant5.

Cantitate recoltata – 5 mL sange5.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate4.

Stabilitate proba7 zile la 2-8ºC5.

Metoda – sunt disponibile doua modalitati de testare5:

  • secventiere exoni 10, 11, 13, 14, 15 si 16;
  • secventiere completa a genei RET.

Interpretarea rezultatelor

Spectrul mutatiilor genei RET in MEN2 este de 58 mutatii distincte, fiind afectati 19 codoni apartinand celor 7 exoni mentionati mai sus: 8, 10, 11, 13, 14, 15 si 16.

Sindromul MEN 2 prezinta o corelatie puternica genotip-fenotip:

MEN 2A

Aproximativ 95% dintre familiile cu MEN 2A prezinta o mutatie RET la nivelul domeniului bogat in cisteina in exonii 10 si 11. Mutatia codonului 634, caracterizata prin substitutia cisteinei cu arginina in pozitia 634 (Cys634Arg), strict asociata cu aparitia feocromocitomului si/sau HPTP este intalnita in ~85% din cazuri6; mutatiile reziduurilor de cisteina de pe codonii 609, 611, 618 si 620 sunt responsabile de restul mutatiilor identificabile in exonii 10 si 11. Alte mutatii mai rare afecteaza codonul 804 de pe exonul 144.

Cancerul medular tiroidian familial (CMTF)

Aproximativ 88% din familiile cu CMTF prezinta o mutatie RET. Aceste mutatii se produc la nivelul unuia din cele 6 reziduuri de cisteina (codonii 609, 611, 618, 620, 630 si 634), mutatiile codonilor 618, 620 si 634 fiind responsabile de 25-35% din cazuri. CMTF a fost de asemenea asociat cu mutatii ale domeniului intracelular al RET (la nivelul codonilor 768, 790 si 791 de pe exonul 13, codonii 804 si 844 de pe exonul 14 si codonul 891 de pe exonul 15)4;6.

MEN 2B

Aproximativ 95% dintre persoanele cu fenotipul MEN 2B prezinta o mutatie punctiforma in domeniul tirozin-kinazic al genei RET la nivelul codonului 918 din exonul 16, care substituie metionina cu treonina (Met918Thr). La unii dintre pacientii care sunt negativi pentru mutatia Met918Thr a fost depistata a doua mutatie la nivelul codonului 883 din exonul 15 care inlocuieste alanina cu fenilalanina (Ala883Phe). Aceste doua mutatii sunt considerate a fi foarte agresive.

La pacienti MEN 2B au fost identificate si mutatii rare missens la nivelul exonilor 14, 15, 16 (codonii 804, 806, 904, 922)1;4.

In urma consensului de la cel de-al 7-lea Workshop MEN (1999) s-a efectuat o clasificare a mutatiilor RET in functie de riscul de CMT agresiv; aceasta clasificare este folosita in recomandarea varstei la care sa se efectueze tiroidectomia profilactica, pentru stabilirea necesitatii unui screening pentru feocromocitom si are valoare predictiva in ceea ce priveste fenotipul:

mutatii de nivel 3 (asociate cu cel mai mare risc de CMT agresiv, fiind necesara o tiroidectomie profilactica in primele 6 luni de viata): mutatiile codonilor 883 si 918;

mutatii de nivel 2 (este necesara o tiroidectomie profilactica inainte de varsta de 5 ani): mutatiile codonilor 609, 611, 618, 620, 630, 634;

mutatii de nivel 1 (asociate cu cel mai mic risc de CMT agresiv, fiind necesara o tiroidectomie profilactica intre varsta de 5 si 10 ani): mutatiile codonilor 768, 790, 804, 891.

Toate subtipurile MEN 2 au o transmitere autozomal-dominanta:

-MEN 2A: aproximativ 95% dintre persoanele cu MEN2 identificate cu o mutatie RET au un parinte afectat; 5% prezinta fie o mutatie de novo a liniei germinale, fie o penetranta incompleta a alelei mutante;

-CMTF: prin definitie, pacientii cu CMTF prezinta numerosi membri ai familiei ce sunt afectati;

-MEN 2B: aproximativ 50% dintre persoanele afectate prezinta o mutatie de novo a liniei germinale si ~50% mostenesc mutatia de la un parinte; majoritatea mutatiilor de novo sunt de origine paterna.

Riscul fratilor de a mosteni mutatia depinde de statusul genetic al parintilor; daca un parinte prezinta o mutatie asociata cu boala riscul este de 50%; daca nu s-a putut detecta o mutatie la nici unul dintre parinti sunt posibile doua situatii: mutatie de novo la persoana afectata sau mozaicism al liniei germinale la un parinte. Fiecare copil al persoanei afectate are un risc de 50% de a mosteni mutatia.

Pacientii cu CMT sporadic (fara istoric familial) pot prezenta mutatii RET ale liniei germinale in 1-24% din cazuri si mutatii RET somatice ale codonului 918, care le confera o evolutie mai agresiva, in 30-67% din cazuri.

Mutatiile RET mai pot fi asociate si cu urmatoarele 2 afectiuni:

boala Hirschprung: o afectiune a plexului enteric de la nivelul colonului asociata cu megacolon si constipatie cronica; 20-40% din cazuri sunt determinate de mutatii RET ale liniei germinale, insa in majoritatea cazurilor sunt implicati codoni diferiti de cei din MEN 2;

carcinomul papilar tiroidian: in 40% din cazuri sunt prezente rearanjari somatice ale genei RET4.

Bibliografie

1. Abdelhakim A, Barlier A, Kebbou M, Benabdeljalil N, Timinouni M, Fechtali T, Roche C, El Antri S, RET genetic Screening in patients with medullary thyroid cancer: The Moroccan experience, In JCRT, 2009, 5 (3): 198-202.

2. De Groot JWB, Links TP, Plukker JTM, Lips CJM, Hofstra RMW, RET as a Diagnostic and Therapeutic Target in Sporadic and Hereditary Endocrine Tumors, In Endocrine Reviews, 2006, 27(5):535–560.

3. E. Tarcoveanu, Fl. Zugun. Neoplaziile endocrine multiple: de la diagnosticul genomic la chirurgia profilactica. In Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 1.

4. Georgia L Wiesner, Karen-Snow Bailey. Multiple Endocrine Neoplazia Type 2. Gene Reviews, 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov. ReferenceType: Internet Communication.

5. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.

6. Milos I, Frank-Raue K, Wohllk N, Maia AL, PusiolE, Patocs A, Robledo M, Biarnes J, Barontini M, Links TP, Willem de Groot J, Dvorakova S, Peczkowska M, Rybicki LA, Sullivan M, Raue F, Zosin I, Eng C, Neumann H, Age-related neoplastic risk profiles and penetrance estimations in multiple endocrine neoplasia type 2A caused by germ line RET Cys634Trp (TGC>TGG) mutation, In Endocrine-Related Cancer, 2008, 15 (4):1035 -1041.

< inapoi la lista

Pret 33020.00 MDL