Генотипирование CYP2C9 (пероральные антикоагулянты)

Общая информация и рекомендации

CYP2C9 составляет один из основных изоферментов цитохрома P450 с ролью в метаболизме лекарств. Таким образом, CYP2C9 отвечает за метаболизм 5% назначенных лекарств, наиболее важными из которых являются глипизид, фенитоин и кумариновые производные.

Ген, кодирующий фермент CYP2C9, локализован вместе с другими генами CYP2C на короткой руке хромосомы 10 (10q24). Анализ генетического полиморфизма CYP2C9 может быть использован для выявления ферментативных вариантов с измененной активностью, которые влияют на метаболизм лекарств и которые связаны в ходе лечения с повышенным риском побочных реакций.

Генотипирование CYP2C9 в основном связано с введением пероральных антикоагулянтов (кумариновых производных), которые обычно используются при профилактике и терапии тромбоэмболических состояний. Даже при правильном мониторинге лечения наблюдаются очень большие индивидуальные различия в реакции на первые введенные дозы, и попытка поддерживать уровни в узком терапевтическом диапазоне часто затруднена и может сопровождаться серьезными побочными реакциями 8;11. Таким образом, считается, что ежегодная частота крупных кровоизлияний (кровоизлияний, для которых можно было задокументировать потерю как минимум двух единиц крови или которые привели к госпитализации) составляет 6.8% у пациентов с антикоагулянтами a la long и годовой уровень летальности как побочный эффект этого лечения 0.88%.

Наблюдение за лечением в специализированных "антикоагулянтных клиниках" снизит эти несчастные случаи до 2.7% в год и 0.4% в год 1 соответственно.

Некоторые аллели генов CYP2C9 и VKORC1 (субъединица C1 эпоксидредуктазы витамина K-мишень антикоагулянтного лечения) объясняют 30-50% межиндивидуальных вариаций чувствительности к варфарину; по этой причине тестирование полиморфизма этих генов может способствовать более адекватному руководству пероральным антикоагулянтным лечением.

Варфарин вводится в виде рацемической смеси энантиомеров R и S. S-варфарин отвечает ~80% антикоагулянтной активности этого препарата и метаболизируется в печени в процессе гидроксилирования, в котором участвует фермент CYP2C9. В дополнение к дикому аллелю CYP2C9*1, кодирующему ферментативный вариант с нормальной активностью, были описаны 2 аллеля, которые имеют в основе точечных мутаций гена CYP2C9: CYP2C9*2, ответственного за замену аргинина цистеином на уровне аминокислоты 144, и CYP2C9*3, который имеет следствием замены изолейцина лейцином в положении 359. Оба аллеля связаны с умеренным нарушением (CYP2C9*2 снижает метаболизм варфарина на 30%) или тяжелым (CYP2C9*3 снижает метаболизм варфарина на 80%) гидроксилирования s-варфарина, и пациенты, несущие эти ферментативные варианты, которые медленно метаболизируют варфарин, имеют повышенный риск серьезных геморрагических осложнений при начале антикоагулянтной терапии 2;11.

3 аллеля могут объединяться в 6 генотипов: *1*1, *1*2, *1*3, *2*2, *2*3 и *3*3 со следующей распространенностью в Кавказском населении:

• генотип *1*1: 65.3%
• генотип *1*2: 20.4%
• генотип *1*3: 10.6%
• генотип *2*2: 0.9%
• генотип *2*3: 1.4%
• генотип *3*3: 0.4% 1.

В африканской популяции частота аллелей *2 и * 3 намного ниже, чем в европеоидной и азиатской популяциях11.

В метаанализе, который включал 9 исследований (2775 пациентов) Сандерсона и его сотрудников, был сделан вывод о том, что пациентам, несущим аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, требуются более низкие среднесуточные терапевтические дозы по сравнению с теми, кто демонстрирует дикий аллель CYP2C9*1 и имеет повышенный риск кровотечения. Таким образом, в случае аллеля CYP2C9*2 средняя суточная терапевтическая доза была на 17% ниже, а для аллеля CYP2C9*3 было обнаружено, что требуется снижение дозы на 37%. Риск серьезных кровотечений в 5.3 раза выше нормы в период индукции лечения и в 2.2 выше после стабилизации 13.

Международный консорциум фармакогенетики Варфарина (2009) обнаружил, что алгоритм определения дозы варфарина, основанный на анализе полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1, выявляет более высокий процент пациентов, которым требуются еженедельные дозы ≤ 21 мг и ≥ 49 мг для получения целевых значений INR (49, 4% против 33, 3% тех, кому требуется ≤ 21 мг/неделю и 24, 8% против 7, 2% тех, кому требуется ≥ 49 мг/неделю)6.

Недавнее исследование с участием 1015 участников было направлено на разработку и проверку фармакогенетического алгоритма при начале терапии варфарином. Для облегчения использования клинических и фармакогенетических алгоритмов авторы разработали некоммерческий веб-сайт www.warfarindosing.org; в форму на сайте вводятся данные пациента (возраст, пол, вес, рост, раса, курение, заболевания печени, состояние, требующее антикоагуляции, базальные и целевые значения INR, лечение статинами и амиодароном, лечение антибиотиками или противогрибковыми препаратами, генотипы CY2C9 и VKORC1 – если они доступны), после чего оцениваются начальная доза и суточная терапевтическая доза. Если после 3-4 приема варфарина он вернется на сайт, и будет введено полученное значение МНО, будет произведена корректировка дозы 5.

Что касается лечения аценокумаролом, используемым в Румынии и других странах Европы, несколько исследований показали, что в присутствии аллелей CYP2C9*2 или CYP2C9*3 существует более высокий риск кровотечения, и для достижения целевого значения INR необходимы более низкие дозы антикоагулянта 10;12. В одном исследовании сообщается об поддерживающих дозах для аценокумарола в зависимости от генотипа; таким образом, для получения терапевтического INR 2.5 суточная доза обслуживания для аценокумарола составляет 2.44 мг для генотипа *1*1, 2.06 мг для генотипа *1*2 и 1.57 мг для генотипа *1*33. Основываясь на этих экспериментально установленных значениях, группа римских исследователей внедрила симулятор, который позволил изучить влияние общих схем антикоагуляции на эволюцию INR в соответствии с генотипом CYP2C9 и массой тела 1.

В исследовании, проведенном во Франции, было обнаружено, что фармакогенетическое тестирование может выявить повышенный риск передозировки у 25% людей, которые начнут терапию аценокумаролом (носители аллелей VKORC1 1639a или 1173T и CYP2C9*3). Улучшение управления антикоагулянтным лечением клинически значимо из-за широкого использования этих лекарств9.

В заключение, проведенные исследования указывают на клиническую достоверность фармакогенетических тестов (CYP2C9 и VKORC1) и подтверждают корреляцию между определенными генетическими вариантами и терапевтическими дозами кумариновых антикоагулянтов. Тем не менее, пока нет достаточных доказательств экономической эффективности рутинного тестирования до начала пероральной антикоагулянтной терапии. До тех пор, пока не будут доступны результаты проспективных клинических испытаний (например, 2008). COAG или EU-PACT) генетическое тестирование рекомендуется пациентам с высоким риском кровотечения и для выяснения причины необычного терапевтического ответа: необходимость очень низких доз обслуживания или постоянство высоких значений INR при стандартных дозах антикоагулянта 2;4.

Подготовка пациента - специальная подготовка не требуется 7.

Собранный образец-венозная кровь 7.

Контейнер для сбора-vacutainer, содержащий ЭДТА в качестве антикоагулянта7.

Собранное количество-насколько позволяет вакуум7.

Причины отторжения образца-использование гепарина в качестве антикоагулянта; коагулированные или гемолизированные образцы 7.

Стабильность образца - 7 дней при 2-8ºC; 1 год при -20 ºC7.

Метод-реакция полимеризации цепи (ПЦР) с колориметрическим обнаружением после гибридизации со специфическими зондами на полосах; будут исследованы 2 мутации CYP2C9, соответствующие аллелям CYP2C9*2 и CYP2C9*32.

Передача результатов - Будет сообщен полученный генотип CYP2C97.

Границы и помехи Оптимальная доза кумаринового антикоагулянта может быть установлена не только на основе фармакогенетического теста, но и путем подтверждения клинических данных пациента.

Генетическое тестирование не предназначено для замены периодического мониторинга INR7.