Генотипирование ТПМТ (токсичность азатиоприна и 6-меркаптопурина)

Общая информация

Тиопурины (Азатиоприн, 6-меркаптопурин и 6-тиогуанин) используются в лечении больных лейкемией, ревматическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника и трансплантацией органов.

Для осуществления своего терапевтического (цитотоксического) эффекта необходимо, чтобы эти препараты были преобразованы в тиогуаниновые нуклеотиды; это преобразование может быть заблокировано метилированием или окислением. Метилирующие пути зависят от активности тиопурин-метилтрансферазы (TPMT), что известно о важных межиндивидуальных вариациях: около 90% проявляют нормальную активность, 10% - промежуточную активность и 0.3% - неизлечимую активность (3;4).

Тиогуаниновые нуклеотиды могут накапливаться у пациентов с низкой активностью TPMT и вызывать гемопоэтическую токсичность (миелосупрессию) при стандартных дозах тиопурина. Сокращение доз может снизить токсичность у этих пациентов.

Низкая активность TPMT вызвана полиморфизмами в гене tpmt, расположенном на хромосоме 6. Молекулярные исследования выявили 4 аллеля, которые ответственны за >95% сниженной активности TPMT: TPMT*2 (238g>C), TPMT*3a (460g>a si 719a>G), TPMT*3B (460G>A) и TPMT*3C (719A>G). Люди с двумя такими аллельными вариантами имеют очень низкую или даже отсутствующую активность TPMT; те, у кого 1 аллель, проявляют промежуточную активность tpmt. Нормальный аллель дикого типа называется TPMT*1; Люди, гомозиготные по аллелям TPMT*1, обладают нормальной ферментативной активностью.

Генотипирование TPMT имеет прогностическое значение для токсичности, вызванной тиопуринами. В отличие от методов, используемых для определения активности TPMT в эритроцитах, которые могут ассоциироваться как с ложно повышенным (после переливания крови), так и с ложно низким (в результате „старения” гематисов) результатом, генотипирование с помощью методов молекулярной биологии не зависит от этих переменных(4).

Недавнее исследование было направлено на изучение экономической эффективности генотипирования TPMT до начала лечения 6-меркаптопурином у детей с острым лимфобластным лейкозом. Были проанализированы данные литературы, и были проведены консультации с экспертами из 4 стран (Нидерланды, Германия, Великобритания и Ирландия). Вывод, основанный на информации, связанной со стоимостью генотипирования, частотой дефицита TPMT, частотой миелосупрессии, вызванной меркаптопурином, у людей с низкой активностью TPMT и затратами, связанными с госпитализацией из-за миелосупрессии в четырех странах, заключался в том, что предварительное терапевтическое генотипирование TPMT у всех пациентов с острым лимфобластным лейкозом является экономически эффективным (5).

Что касается ревматологической практики, то есть данные, свидетельствующие о том, что генотипирование ТПМТ до начала лечения Азатиоприном эффективно снижает количество эпизодов тяжелой нейтропении; однако необходимы более крупные проспективные исследования, демонстрирующие влияние тестирования на эффективность и безопасность введения лекарственного препарата(1).

Рекомендации по генотипированию TPMT

• выявление пациентов с риском развития токсичности при приеме тиопуринных препаратов;
• установление необходимости корректировки дозы или выбора альтернативной терапии (4).

Подготовка пациента - специальная подготовка не требуется;

Собранный образец-венозная кровь(2).

Контейнер для сбора -vacutainer, содержащий EDTA в качестве антикоагулянта(2).

Собранное количество -которое позволяет вакуум(2).

Причины отторжения -использование гепарина в качестве антикоагулянта; коагулированные или гемолизированные образцы(2).

Стабильность образца - 7 дней при 2-8ºC(2).

Метод секвенирования экзонов 4, 6 и 9 TPMT для обнаружения основных аллельных вариантов, связанных с пониженной ферментативной активностью, и других более редких вариантов, расположенных на уровне экзона 92.

Интерпретация результатов

Будет сообщен полученный генотип TPMT.

Генотип TPMT*1 / TPMT*1 связан с нормальной ферментативной активностью; маловероятно, что стандартные дозы тиопурина токсичны для людей с этим генотипом.

Гетерозиготы с нормальным аллелем TPMT*1 и аллельным вариантом демонстрируют промежуточную активность TPMT, имеют повышенный риск гематологической токсичности и требуют снижения доз тиопуринов.

Пациенты с двумя аллельными вариантами демонстрируют очень низкую или отсутствующую ферментативную активность и имеют риск потенциально смертельной гематологической токсичности при стандартных дозах тиопуринов. У этих пациентов будут прибегать к атернативной терапии или значительно уменьшатся дозы.

Аллель TPMT*3A содержит 2 полиморфизма (460G>A и 719a>G), обнаруженных в аллелях tpmt*3B (460G>A) и TPMT*3C (719A>G); по этой причине тест не может дифференцировать генотип tpmt*1/ TPMT*3A (связанный с промежуточной ферментативной активностью) от генотипа tpmt*3B/ TPMT*3C (связанный с tpmt * 3C).с отсутствующей ферментативной активностью). Последний генотип имеет очень низкую частоту в население(4).